Приложение N 2. Заявление тренера о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Положению
о поощрении спортсменов, достигших
высоких спортивных результатов на
IX Всероссийских зимних сельских
спортивных играх в 2019 году, тренеров
и руководителя команды, обеспечивающих
их подготовку и выступления

                                                   Директору Департамента

                                              физической культуры, спорта

                                            и дополнительного образования

                                                        Тюменской области

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          тренера о предоставлении единовременной денежной выплаты

     На  основании  Положения  о поощрении спортсменов, достигших высоких

спортивных  результатов  на  IX  Всероссийских зимних сельских спортивных

играх  в  2019  году,  тренеров и руководителя команды, обеспечивающих их

подготовку  и  выступления,  прошу  предоставить  единовременную денежную

выплату, так как я являюсь ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (команда по виду программы соревнований, занятое место, название,

           дата и место проведения спортивного соревнования)

     Выплату  денежных  средств  прошу  осуществлять  путем зачисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер банковского счета:

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации <2>: _________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН* _______________________ КОД налогового органа* _____________________

     Сведения   о   регистрации   заявителя  в  системе   индивидуального

(персонифицированного) учета* ___________________________________________

     Номер контактного телефона (сотовый, домашний)*: ___________________

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  Департаменту физической культуры,

спорта    и   дополнительного    образования    Тюменской   области    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно  совершение   действий,

предусмотренных   пунктом   3  части  1  статьи  3  Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных  данных", со сведениями о фактах,

событиях  и  обстоятельствах  моей  жизни,  представленных  в Департамент

физической  культуры,  спорта  и  дополнительного  образования  Тюменской

области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

______________                                  _________________________

   (дата)                                               (подпись)

     <1> Заполняется заявителем.

     <2> Заполняется в соответствии с данными паспорта.

     Информация, отмеченная "*", указывается заявителем по желанию.