Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципального имущества в аренду (безвозмездное пользование) без проведения торгов хозяйствующим субъектам в соответствии со статьями 17.1, 19 Федерального закона N 135-ФЗ "О защите конкуренции"

Приложение 1
к Регламенту

                                   Главе Юргинского муниципального района

Заявление
о предоставлении муниципального имущества в аренду (безвозмездное пользование) без проведения торгов хозяйствующим субъектам в соответствии со статьями 17.1, 19 Федерального закона N 135-ФЗ "О защите конкуренции"
Заявитель:		_____________________________________________
		полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам, Ф.И.О. предпринимателя
Адрес места нахождения:
Почтовый адрес:
Электронный адрес:
телефон
ИНН ________________________________ КПП ____________________________ N р/счета ____________________________________________________________
Наименование банка ________________________ БИК ______________________ N кор/счета ___________________________________________________________
Прошу принять решение о передаче в аренду/безвозмездное пользование (нужное подчеркнуть) имущества (согласно приложению), здания, нежилого помещения (нужное подчеркнуть) площадью _________ кв. м, расположенного по адресу: ________________, улица __________________________ дом N _____ строение _____, в целях ________________________________________________ на срок _______________________________________________________________
В случае если для осуществления заявленной деятельности требуется специальное разрешение, указывается N документа, подтверждающего право заявителя на осуществление указанного вида деятельности, _________________, дата его выдачи ________________________, орган, осуществивший выдачу _____________________________________________________________________
В случае осуществления заявителем медицинской или образовательной деятельности указывается:
N лицензии ___________________, дата ее выдачи _____________, вид лицензируемой деятельности ___________________________________________, орган, осуществивший выдачу лицензии ___________________________________
Заявитель - социально ориентированная некоммерческая организация, указывает вид деятельности в соответствии со ст. 31.1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях", для решения которого будет использоваться муниципальное имущество _______________________
В случае, если заявителем выступает акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью: в соответствии с уставом печать отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть).
Прошу установить льготную арендную плату в отношении объекта культурного наследия, включенного в реестр объектов культурного наследия, и находящегося в неудовлетворительном состоянии.
Дата начала "________________" и планируемого окончания "________________" работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем).
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема
		направить почтовым отправлением по указанному выше адресу
		направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес
Заявитель:		_____________________________________________
		(Ф.И.О., должность представителя)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:		_____________________________________________
		(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа)
"___" ___________ 20___ г.		______________________
		подпись
М.П. (при наличии печати)