Приложение

Приложение
к распоряжению
Департамента социального развития
Тюменской области
от 31.05.2019 N 9-р

Приложение N 1
к Регламенту

                                 В орган опеки и попечительства

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

     попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

         семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ________________ Документ, удостоверяющий личность: _________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

   места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

   относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и

    не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают,

  ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения

 о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих

   граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого

                проходят маршруты кочевий гражданина)

     Адрес места пребывания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                                ставится прочерк)

     Адрес места фактического проживания ________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

  (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее,

             в том числе проходил службу в Советской Армии,

               Вооруженных Силах Российской Федерации)

     Номер телефона _____________________________________________________

                                   (указывается при наличии)

     Сведения  о  наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования

     /-\

     \-/ не имел и не  имею судимости  за  преступления  против  жизни  и

здоровья,    свободы,    чести    и    достоинства    личности,   половой

неприкосновенности    и    половой   свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних,  здоровья  населения и общественной нравственности, а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

     /-\

     \-/ не подвергался и  не  подвергаюсь  уголовному  преследованию  за

преступления  против  жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и достоинства

личности,  половой  неприкосновенности и половой свободы личности, против

семьи    и    несовершеннолетних,    здоровья  населения  и  общественной

нравственности,    а  также  против  общественной  безопасности,  мира  и

безопасности человечества

     /-\

     \-/ не имею неснятую или непогашенную  судимость за тяжкие или особо

тяжкие преступления

     Сведения  о  получаемой  пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

    страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                        иные пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

     /-\

     \-/  прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть   опекуном

(попечителем)

     /-\

     \-/прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

     /-\

     \-/прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  патронатным

воспитателем

     /-\

     \-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

_________________________________________________________________________

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

     воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

 прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью

            ребенка, оставшегося без попечения родителей,

                на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

             (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие на  обработку и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я    предупрежден(на)    об    ответственности    за   представление

недостоверных либо искаженных сведений.

                                                  _______________________

                                                     (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     /-\

     \-/ краткая автобиография

     /-\

     \-/ справка с места работы с  указанием  должности и размера средней

заработной платы за последние 12 месяцев