Приложение

Приложение
к постановлению
от 31.05.2019 N 81-пк

Приложение 3
к Положению

                           Директору Департамента имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                       от _______________________________

                        (указывается наименование Заинтересованного лица,

                                           являющегося юридическим лицом,

                       или фамилия, имя, отчество Заинтересованного лица,

                                            являющегося физическим лицом)

                                 Место нахождения Заинтересованного лица,

                    являющегося юридическим лицом: ______________________

                                Место регистрации Заинтересованного лица,

                     являющегося физическим лицом: ______________________

                    Почтовый адрес Заинтересованного лица: ______________

                      ___________________________________________________

                               Контактный телефон Заинтересованного лица:

                                                   ______________________

                                Заявление

    о заключении договора на проведение реконструкции инженерных сетей

     На    основании    постановления   Администрации  города  Тюмени  от

20.04.2015   N 73-пк  "Об  утверждении  Положения  о  порядке  реализации

функции  по  реконструкции  инженерных  сетей  электро-,  тепло-,  газо-,

водоснабжения  и  водоотведения,  составляющих муниципальную казну города

Тюмени  и  переданных в пользование по договорам аренды, не относящейся к

технологическому  присоединению  и  подключению  к  системам коммунальной

инфраструктуры"  прошу  заключить  договор  на  проведение  реконструкции

инженерной сети:

________________________________________________________________________.

   (указывается наименование и адрес инженерной сети, при отсутствии

   присвоенного в установленном порядке адреса инженерной сети или в

  случае, если адрес инженерной сети Заинтересованному лицу неизвестен,

         указывается описание местоположения инженерной сети).

     Прилагаю  к заявлению схему расположения инженерной сети, подлежащей

реконструкции  (участка  инженерной  сети,  подлежащей  реконструкции) (в

случае,  если  Заинтересованным  лицом  не  указан адрес инженерной сети,

подлежащей реконструкции).

     Причины проведения реконструкции: _________________________________.

     Основной  государственный  регистрационный  номер  Заинтересованного

лица ___________________________________________, идентификационный номер

налогоплательщика Заинтересованного лица ________________________________

(для юридических лиц).

     Сведения    о    лице,  уполномоченном  на  заключение  договора  от

Заинтересованного лица _________________________ (для юридических лиц).

     Номер  основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о

дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе __________________

_______________________ (для физических лиц).

     Сведения  о земельном участке, на котором располагаются, в том числе

в  подземном  исполнении,  инженерные  сети  (или их участки), подлежащие

реконструкции, _________________________________________________________.

     (указываются место нахождения, кадастровый номер земельного участка)

     Сведения  о  правах  Заинтересованного лица на земельный участок, на

котором  располагаются,  в  том  числе в подземном исполнении, инженерные

сети  (или  их  участки), подлежащие реконструкции (за исключением случая

переноса,  переустройства  инженерных  сетей  в  границах  полосы  отвода

автомобильной    дороги   общего  пользования  местного  значения  города

Тюмени) ________________________________________________________________.

          (указывается вид права Заинтересованного лица на земельный

        участок/реквизиты (дата и номер) договора о развитии застроенной

                               территории))

     Сведения    об  автомобильной  дороге  общего  пользования  местного

значения  города  Тюмени  (в  случае  переноса, переустройства инженерных

сетей  в  границах  полосы отвода автомобильной дороги общего пользования

местного значения города Тюмени) _______________________________________.

     Прилагаю        заверенные        Заинтересованным    лицом    копии

правоустанавливающих    документов   на  земельный  участок,  на  котором

располагаются,  в  том числе в подземном исполнении, инженерные сети (или

их  участки),  подлежащие  реконструкции,  в _______ экз. (за исключением

случая  переноса,  переустройства  инженерных  сетей  в  границах  полосы

отвода  автомобильной  дороги общего пользования местного значения города

Тюмени).

Подпись Заинтересованного  лица (его уполномоченного представителя), дата

_________________________________________________________________________