Приложение 5. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение 5
к Регламенту

                                      В _________________________________

                                      Администрации _____________________

                                      Заявитель:

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                      дата рождения, реквизиты документа,

                                      ___________________________________

                                           удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                      ___________________________________

                                         о рождении), место жительства

                                       (телефон, адрес электронной почты

                                      ___________________________________

                                       указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

             о передаче в муниципальную собственность ранее

                  приватизированного жилого помещения

Дата: ____________________

     Прошу принять в муниципальную собственность __________________ ранее

приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу:

________________________________, заключив договор безвозмездной передачи

жилого помещения в муниципальную собственность.

     Документом,  подтверждающим право собственности на приватизированное

жилое помещение, является: _____________________________________________.

                             (указываются название и реквизиты документа)

     Предварительное  согласие   органов   опеки   и   попечительства  на

заключение   договора   безвозмездной   передачи   жилого   помещения   в

муниципальную собственность получено ____________________________________

                                         (указать реквизиты документа)

(данный   абзац   заполняется   заявителем   при  наличии соответствующих

обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  заключение  договора  безвозмездной передачи

жилого  помещения в муниципальную собственность (данный абзац заполняется

при    наличии    двух    и   более  собственников  в  договоре  передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ ______________________________________________________
		Направить на адрес электронной почты ______________________________________________________
		Выдать лично в Администрации _____________________________________________________ (в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Личность  (личности)  заявителя  (ей)  установлена (ны), подлинность

подписи (ей) заявителя (ей) удостоверяю.

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_____________________________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N ___________________