Приложение N 1

Приложение N 1
к решению
Думы
Ишимского муниципального района
от 31 мая 2019 г. N 139

                                            Главе администрации Ишимского

                                  муниципального района Тюменской области

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 (наименование субъекта малого и среднего

                                                     предпринимательства)

                                 Адрес места нахождения: ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес регистрации: _____________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ИНН ____________________________________

                                 ОГРН ___________________________________

                                 Адрес электронной почты ________________

                                 ________________________________________

                                Заявление

                о заключении договора аренды на новый срок

     Прошу заключить договор аренды следующего имущества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенного (-ых) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на новый срок до ___.___._______.

     Информацию о принятом решении прошу направить по адресу

_________________________________________________________________________

или сообщить по телефону для получения решения лично

________________________________________________________________________.

Дата _______________/ ____________________

       Подпись        Расшифровка подписи

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  на  смешанную

обработку    (автоматизированную,   а  также  без  использования  средств

автоматизации),    включая   сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество  (в том числе прежние), год, месяц, дата и место

рождения;  паспортные  данные или данные иного документа, удостоверяющего

личность  и  гражданство;  адрес  места  жительства  (место регистрации и

фактический  адрес)  и  дата регистрации по месту жительства или по месту

пребывания;  номера  телефонов  (мобильного и домашнего) и иных сведений,

предоставленных  мною  в  целях исполнения муниципальной услуги. Вместе с

тем  администрация  Ишимского  муниципального  района  вправе  продолжить

обработку   персональных  данных  без  согласия  при  наличии  оснований,

указанных  в  Федеральном  законе  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".    Уничтожению  не  подлежат  те  персональные  данные,  которые

администрация    Ишимского    муниципального  района  обязана  хранить  в

соответствии с действующим законодательством.

_________________________________________________________________________

                       подпись, инициалы, фамилия