Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 11.06.2019 N 85-пк

Приложение 2
к Порядку

      (заполняется на фирменном бланке субъекта предпринимательства

                      (при наличии фирменного бланка))

                                         Директору департамента экономики

                                               и стратегического развития

                                              Администрации города Тюмени

                                              ___________________________

                                     От: ________________________________

                                          (наименование юридического лица

                                     или полностью фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии отчества)

                                         индивидуального предпринимателя)

                                 ЗАЯВКА

        на участие в конкурсе среди субъектов малого и среднего

         предпринимательства "Тюменская марка" в ______ году

     В  соответствии  с  условиями  участия  в  конкурсе  среди субъектов

малого    и    среднего    предпринимательства  "Тюменская  марка"  прошу

зарегистрировать в качестве участника: __________________________________

                                        полное наименование юридического

                                           лица (Ф.И.О. (при наличии)

                                         индивидуального предпринимателя)

фактически осуществляющего вид (виды) экономической деятельности _______,

в номинации (выберите одну):

     /-\

     \-/ Промышленное производство

     /-\

     \-/ Строительство

     /-\

     \-/ Бытовые услуги

     /-\

     \-/ Социально-культурная сфера

     /-\

     \-/ Гостеприимство

     /-\

     \-/ Бизнес для бизнеса

     /-\

     \-/ Удачный старт

Почтовый адрес: _________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

Телефон: _________________________________ Факс: ________________________

Адрес сайта: ____________________________________________________________

Общая информация о субъекте предпринимательства
1.	Полное наименование субъекта предпринимательства (организационно-правовая форма, наименование юридического лица или полностью Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя, ИНН)
2.	Юридический адрес; фактический адрес (указывается, если не совпадает с юридическим адресом)
3.	Ф.И.О. (при наличии отчества), должность руководителя юридического лица, телефон/Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя, телефон
4.	Ф.И.О., телефон контактного лица субъекта предпринимательства, ответственного за подготовку документов на Конкурс
5.	Описание осуществляемой деятельности субъекта предпринимательства (объем информации по данному пункту не должен превышать 1 страницы, шрифт - TimesNewRoman, размер - 12, интервал - 1)
6.	Информация о наличии/отсутствии коллективного договора (при наличии - реквизиты договора)
Информация о финансово-хозяйственной деятельности субъекта предпринимательства
N п/п	Показатель		Предыдущий период <**>	Отчетный период <*>
1	2		3	4
1.	Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. руб. <1>
2.	Общая сумма налоговых платежей в бюджеты всех уровней, тыс. рублей
3.	Среднесписочная численность сотрудников, чел. <2>
4.	Среднемесячный доход работников, руб.
5.	Количество созданных рабочих мест для временного трудоустройства несовершеннолетних граждан (в возрасте от 14 до 18 лет (включительно) и молодежи (в возрасте от 19 до 30 лет (включительно)
6.	Затраты на приобретение нового оборудования, тыс. руб.

     Являясь    индивидуальным    предпринимателем    и    указывая  свои

персональные    данные,    тем   самым  соглашаюсь  на  их  обработку,  в

соответствии с требованиями законодательства о персональных данных.

     С  порядком  проведения  конкурса  среди субъектов малого и среднего

предпринимательства "Тюменская марка" ознакомлен и согласен.

     Полноту  и  достоверность  сведений,  указанных  в  настоящей заявке

подтверждаю.

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица либо Ф.И.О. (при наличии отчества)

                  индивидуального предпринимателя)

     Уведомления  о принятии уполномоченным органом решения о допуске (об

отказе  в  допуске)  к  участию  в Конкурсе, о результатах Конкурса прошу

направить:

     /-\

     \-/ посредством почтового отправления с  уведомлением  о вручении по

адресу:

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/  путем  непосредственного  вручения  под  роспись в ходе личного

приема.

     /-\

     \-/ на адрес электронной почты ____________________________________.

     Лицо,    имеющее  право  действовать  от  имени  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя:

"____" ________ 20____

М.П. (при наличии - для хозяйственных обществ, индивидуальных предпринимателей)

Подпись

Заполняется уполномоченным органом:

Заявка зарегистрирована __________ 20___ г. В ____:____ ч. под N ________

     <*> отчетный период - год, предшествующий году проведения Конкурса;

     <**> предыдущий период - год, предшествующий отчетному периоду;

     <1>  Источник  данных:  бухгалтерский  баланс  и  отчет о финансовых

результатах    по    формам,  утвержденным  приказом  Минфина  России  от

02.07.2010  N 66н  "О  формах  бухгалтерской отчетности организаций" (для

индивидуальных  предпринимателей  -  книга  доходов  и  расходов  и (или)

налоговая декларация);

     <2>  среднемесячный  доход  работников  определяется  как  отношение

суммы    начисленного    дохода    работников    за   отчетный  период  к

среднесписочной  численности  работников  за отчетный период, деленное на

12.