Приложение N 1. Заявление о предоставлении средств на возмещение затрат

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из средств
областного бюджета на возмещение затрат
на уплату процентов по кредитам, полученным
в российских кредитных организациях
лизинговыми компаниями

                                                   Директору Департамента

                                                  инвестиционной политики

                                              и государственной поддержки

                                    предпринимательства Тюменской области

                                    _____________________________________

                                Заявление

_________________________________________________________________________

                      (полное наименование заявителя)

просим предоставить субсидию из областного бюджета  на  возмещение затрат

на уплату процентов по кредиту (кредитам), полученному (полученным) в

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

по кредитному договору N ________________ от "____" _____________ 20__ г.

в сумме ________________________________________________ рублей ____ коп.

на ________________________________________________________________

                            (цель кредита)

размер субсидии ______________________________________ рублей ___ коп.<*>

за период _______________________________________________________________

Приложение:

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

     б) ________________________________________________________________:

                           (наименование заявителя)

     -  имущество,  приобретенное  с использованием кредитных средств, на

дату подачи заявления реализовано/не реализовано (нужное выбрать).

     2.   Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  инвестиционной

политики    и  государственной  поддержки  предпринимательства  Тюменской

области    и  органами  государственного  финансового  контроля  проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

                           Заявитель: ___________________________________

                           Местонахождение: _____________________________

                           ______________________________________________

                           Почтовый адрес: ______________________________

                           ______________________________________________

                           ИНН/КПП: _____________________________________

                           ОГРН: ________________________________________

                           Банковские реквизиты: ________________________

                           Телефон (факс): ______________________________

                           Электронный адрес: ___________________________

                           Руководитель: ________________________________

                           Руководитель организации

                           _____________________________ ________________

                                     (Ф.И.О.)                (подпись)

                           Главный бухгалтер

                           _____________________________ ________________

                                     (Ф.И.О.)                (подпись)

                           "___" __________ 20__ г.

                           М.П. (при наличии печати)

     <*> сумма субсидии заполняется на основании представляемых  расчетов

размера субсидии.