Приложение 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

                                    В межведомственную комиссию по оценке

                                         и обследованию помещений в целях

                                         признания их жилыми помещениями,

                                         жилых помещений непригодными для

                                       проживания и многоквартирных домов

                                       аварийными и подлежащими сносу или

                                  реконструкции, созданную администрацией

                                          Уватского муниципального района

                                Заявление

      о признании помещения жилым помещением или жилого помещения

       непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома

            аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

     1. Заявитель (отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ физическое лицо (гражданин)

     /-\

     \-/ юридическое лицо

_________________________________________________________________________

для физ.  лиц:  фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное

                            наименование, ОГРН;

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

            (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)

Почтовый адрес __________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Представитель заявителя _________________________________________________

         (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

    (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГС,

   Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер,

   дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства)

               и наименование органа, его издавшего) *

_________________________________________________________________________

     *  строка  заполняется  законным представителем ребенка или опекуном

(попечителем)  заявителя,  не  представившим документ, подтверждающий его

полномочия законного представителя

     Статус заявителя (отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ Собственник помещения (квартиры)

     /-\

     \-/ Наниматель муниципального жилищного фонда

     2. Прошу признать (отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ жилое помещение непригодным для проживания граждан

     /-\

     \-/ многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу

     /-\

     \-/ многоквартирный дом аварийным и подлежащим реконструкции

     /-\

     \-/ помещение жилым помещением

_________________________________________________________________________

(указывается адрес объекта, в том числе наименования населенного пункта,

            улицы, номер дома, номер квартиры (помещения))

_________________________________________________________________________

     3.  Прошу  уведомить  меня  о месте, времени начала и дате заседания

Комиссии, следующим способом (отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ по телефону

     /-\

     \-/  посредством  информирования почтового отправления по указанному

выше почтовому адресу

     /-\

     \-/ посредством  информирования  на указанный выше адрес электронной

почты

     4.  Прошу  уведомить  меня  в  случае  принятия  Комиссией решения о

проведении  дополнительного обследования в целях получения дополнительных

документов,    необходимых   для  принятия  решения  о  признании  жилого

помещения  соответствующим (не соответствующим) установленным требованиям

следующим способом (отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ по телефону

     /-\

     \-/  посредством  информирования почтового отправления по указанному

выше почтовому адресу

     /-\

     \-/ посредством  информирования  на указанный выше адрес электронной

почты

     5.  Результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу (отметить

знаком "V"):

     /-\

     \-/ выдать  в  ходе личного приема  в  МФЦ (данный  способ получения

результата  доступен  в  случае предоставления муниципальной услуги через

МФЦ)

     /-\

     \-/  направить  почтовым  отправлением  по указанному выше почтовому

адресу

     /-\

     \-/ направить в форме электронного документа на указанный выше адрес

электронной почты

Выдать лично в Администрации

"___" _______________ _________________________ _________________________

    подпись заявителя      ФИО заявителя

                      (представителя заявителя) (представителя заявителя)

____________________________/____________________________________________

Подпись уполномоченного лица         ФИО уполномоченного лица

"_____" _________________ вх. N _________