Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципального имущества в аренду хозяйствующим субъектам без проведения торгов с предварительного согласия антимонопольного органа

Приложение 2
к Регламенту

                                                   Главе Ишимского района

                                            _____________________________

Заявление
о предоставлении муниципального имущества в аренду хозяйствующим субъектам без проведения торгов с предварительного согласия антимонопольного органа
Заявитель:	______________________________________________
	______________________________________________
	______________________________________________
	______________________________________________
	полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам (Ф.И.О. предпринимателя)
Адрес места нахождения:
Почтовый адрес:
Электронный адрес:
телефон
ОГРН _______________________________ ИНН ____________________________ КПП _________________________________________________________________
N р/счета _____________________________________________________________
Наименование банка ___________________________________________________
БИК __________________ N кор/счета _____________________________________
Прошу принять решение о передаче в аренду имущества (согласно приложению), нежилого помещения(нужное подчеркнуть) площадью _________ кв. м, расположенного по адресу: _____________________________________________, улица ________________________________________________________________ дом N _____ корпус _____ строение _____, в целях __________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ на срок _______________________________________________________________
В случае если для осуществления заявленной деятельности требуется специальное разрешение, указывается N документа, подтверждающего право заявителя на осуществление указанного вида деятельности, _________________, дата его выдачи ________________________, орган, осуществивший выдачу _____________________________________________________________________
В случае, если заявителем выступает акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью: в соответствии с уставом печать отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть).
Прошу установить льготную арендную плату в отношении объекта культурного наследия, включенного в реестр объектов культурного наследия и находящегося в неудовлетворительном состоянии.
Дата начала "________________" и планируемого окончания "_______________" работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем).
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема
		направить почтовым отправлением по указанному выше адресу
		направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес
Заявитель:	______________________________________________
	______________________________________________
	(Ф.И.О., должность представителя)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:	______________________________________________
	______________________________________________
	______________________________________________
	______________________________________________
	(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа)
"___" ________ 20____ г.	______________________
	подпись
М.П. (при наличии печати)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (перечень документов)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  на  смешанную

обработку    (автоматизированную,   а  также  без  использования  средств

автоматизации),    включая   сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество  (в  том числе прежние), год, месяц, дата и

место    рождения;    паспортные   данные  или  данные  иного  документа,

удостоверяющего  личность  и  гражданство;  адрес места жительства (место

регистрации  и  фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства

или  по  месту  пребывания;  номера  телефонов (мобильного и домашнего) и

иных  сведений,  предоставленных  мною  в  целях исполнения муниципальной

услуги.  Вместе  с  тем  администрация  Ишимского  муниципального  района

вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований,  указанных  в  Федеральном  законе  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных".  Уничтожению  не  подлежат те персональные данные,

которые  администрация  Ишимского муниципального района обязана хранить в

соответствии с действующим законодательством.

____________________________________________

      (подпись, инициалы, фамилия)