Приложение N 5. Бланк заявления о выдаче разрешения на ввод объектов в эксплуатацию

Приложение N 5
к Регламенту

                             (бланк заявления о выдаче разрешения на ввод

                                                 объектов в эксплуатацию)

N	Администрация ______________________________ (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя(заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию _____________________________________ (наименование объекта согласно проекту) _________________________________________________________________________ по адресу: _______________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес* при личном обращении **
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.

     *  данный  способ  получения  результата  услуги  может  быть выбран

только  в  случае  направления  (поступления)  заявления о предоставлении

муниципальной    услуги    при   личном  обращении  в  Администрацию  или

посредством почтового отправления.

     **   в  случае,  если  заявление  направлено  посредством  почтового

отправления  и заявителем выбран способ получения "При личном обращении",

результат    предоставления    муниципальной   услуги  предоставляется  в

Администрации,    в    иных    случаях  поступления  заявления  результат

предоставления  муниципальной услуги предоставляется при личном обращении

в МФЦ.