Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 01 июля 2019 г. N 207-п

Приложение N 1
к Порядку
отбора субъектов деятельности
в сфере промышленности
на получение поддержки в форме
субсидии на выполнение
научно-исследовательских работ,
опытно-конструкторских и технологических
работ для реализации комплексных
проектов по созданию
высокотехнологичного
производства

                                 Заявка

             на получение субсидии к Порядку отбора субъектов

        деятельности в сфере промышленности на получение поддержки

         в форме субсидии на выполнение научно-исследовательских

          работ, опытно-конструкторских и технологических работ

             для реализации комплексных проектов по созданию

                    высокотехнологичного производства

Полное наименование Претендента
Сокращенное наименование Претендента
Наименование Комплексного проекта:
Наименование образовательной организации высшего образования, готовой в кооперации с Претендентом выполнить НИОКТР в составе работ по реализации Комплексного проекта: _________________________________________________________________________
Регистрационный номер, дата и время подачи заявки (заполняется Уполномоченным органом): _______________________ "_____" _______________ 20___ г., __ ч. __ м. __ с.
Заявленная сумма Субсидии (не более 50% от общей суммы средств, направляемых на реализацию Комплексного проекта)	__________________ руб. _____ коп.
	Сумма прописью:
Контактный телефон и e-mail Претендента
Ф.И.О., должность, контактный телефон лица, уполномоченного Претендентом для взаимодействия с Уполномоченным органом:
Почтовый индекс и адрес Претендента
Юридический адрес Претендента
ИНН Претендента:	ОГРН Претендента:	КПП Претендента:
Банковские реквизиты Претендента:

	Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное): Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства. Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции. Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса. Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации. Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров. Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц в совокупности превышает 50%. Не получает средств из бюджета Тюменской области на реализацию Комплексного проекта, заявленного настоящей Заявкой. В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу. Является субъектом малого предпринимательства и соответствует требованиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации". Средняя численность работников не превышает 15 человек, включая работающих по совместительству и договорам гражданско-правового характера. Подтверждает достоверность информации, содержащейся в прилагаемых к настоящей заявке документах. Перечень подтверждающих документов прилагается.
Ф.И.О., должность руководителя Претендента (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):		Подпись _____________________

М.П. (при наличии печати)

Приложение
к заявке
на получение субсидии
к Порядку отбора субъектов
деятельности в сфере промышленности
на получение поддержки в форме
субсидии на выполнение
научно-исследовательских работ,
опытно-конструкторских и технологических
работ для реализации комплексных
проектов по созданию
высокотехнологичного
производства

                                Перечень

                        подтверждающих документов

            (перечисляются все прилагаемые к заявке документы

                        с указанием их реквизитов)

1.

2.

3.

...

Ф. И. О., должность руководителя Претендента (либо иного лица, при наличии соответствующей доверенности):

Подпись ________________ М.П. (при наличии печати)