Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 01 июля 2019 г. N 208-п

                                 ЗАЯВКА

        на получение субсидии на создание и проведение испытаний

              опытного образца технологической инновации

Полное наименование Претендента
Сокращенное наименование Претендента
Наименование проекта по созданию опытного образца технологической инновации *:
_____________________________________________________________________
* в случае подачи заявки на испытания указывается наименование опытного образца, в связи с наличием которого планируются либо проведены испытания
Название технологической инновации (отметить нужное)
	по созданию опытного образца:			по проведению испытаний:
_____________________________________________________________________
Указывается наименование опытного образца, на создание которого предоставляется субсидия, либо в связи с наличием которого планируются или проведены испытания
Регистрационный номер, дата и время подачи Претендентом (или поступления из МФЦ) заявки в Уполномоченный орган (заполняется Уполномоченным органом): _____________________ "____" __________ 20____ г., время: ____ч.____м.____с.
Регистрационный номер, дата и время подачи заявки в МФЦ (в случае подачи заявки через МФЦ): ______________________________ "____" _______________ 20____ г., время: ____ч.____м.____с.
Заявленная сумма субсидии (не более 70% от суммы целевых расходов сметы проекта)		__________________ руб. _____ коп.
		Сумма прописью:
Контактный телефон и e-mail Претендента
Ф. И. О, должность, контактный телефон лица, уполномоченного Претендентом для взаимодействия с Уполномоченным органом:
Почтовый индекс и адрес Претендента
Юридический адрес Претендента
ИНН Претендента:		ОГРН Претендента:				КПП Претендента:
Банковские реквизиты Претендента:
Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное):
	Является субъектом малого предпринимательства и соответствует требованиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".
	Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
	Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.
	Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.
	Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции.
	Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации.
	Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.
	Не является иностранным юридическим лицом, а также российскими юридическими лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц в совокупности превышает 50%.
	Не получает средств из областного бюджета на финансовое обеспечение (возмещение) затрат в связи с созданием, проведением испытаний опытного образца технологической инновации в рамках заявленного настоящей заявкой проекта.
	Не имеет просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Тюменской областью на дату подачи (или отправки посредством почтовой связи) настоящей заявки.
	В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу.
	В предоставленную с настоящей заявкой смету проекта по созданию опытного образца технологической инновации или проведению испытаний не включены расходы по оплате товаров, работ и услуг аффилированным по отношению к Претенденту лицам.
	Подтверждает достоверность информации, содержащейся в прилагаемых к настоящей заявке документах.
	Перечень подтверждающих документов прилагается.
Ф. И. О., должность руководителя Претендента (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):					Подпись _________________
Ф. И. О. главного бухгалтера Претендента (либо лица его замещающего):					Подпись _________________
					Дата: ____________________
					М. П. (при наличии печати)

Приложение
к заявке
на получение субсидии
на создание и проведение
испытаний опытного образца
технологической инновации

                                ПЕРЕЧЕНЬ

        подтверждающих документов (перечисляются все прилагаемые

             к заявке документы с указанием их реквизитов)

     1.

     2.

     3.

     ...

Ф. И. О., должность руководителя Претендента (либо иного лица, при наличии соответствующей доверенности):	Подпись ________________
	М. П. (при наличии печати)