Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Регламенту

                                     В Администрацию ____________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                               Заявление*

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг________________________________________________ дата рожд.________

паспорт: серия _______ N_____________, выданный _________________________

дата ____________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Супруга_______________________________________________ дата рожд.________

паспорт: серия _______ N_____________, выданный _________________________

дата ____________,

проживающая по адресу: __________________________________________________

Дети: 1. __________________________________________ дата рожд.___________

свидетельство  о  рождении / паспорт   для  ребенка,  достигшего  14  лет

(ненужное вычеркнуть):

серия _________ N_____________, выдан (о) _______________________________

__________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

Дети: 2. __________________________________________ дата рожд.___________

свидетельство  о  рождении / паспорт  для  ребенка,  достигшего   14  лет

(ненужное вычеркнуть):

серия _________ N_____________, выдан (о) _______________________________

__________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

Дети: 3. __________________________________________ дата рожд.___________

свидетельство  о  рождении / паспорт  для  ребенка,  достигшего   14  лет

(ненужное вычеркнуть):

серия _________ N_____________, выдан (о) _______________________________

__________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

Дети: 4. __________________________________________ дата рожд.___________

свидетельство  о  рождении / паспорт  для  ребенка,  достигшего   14  лет

(ненужное вычеркнуть):

серия _________ N_____________, выдан (о) _______________________________

__________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ

1)________________________________________ ____________ __________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

2)________________________________________ ____________ __________.

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги_____________

* - рекомендуемая форма