Приложение N 3. Бланк заявления о внесении изменений в части продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Регламенту

                            (бланк заявления о внесении изменений в части

                    продления срока действия разрешения на строительство)

N	Администрация Ялуторовского района
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в части продления срок действия разрешения на __________________________________________________________________________ (строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства до________________________________________________________________________ (указать планируемую дату окончания строительства) __________________________________________________________________________ (наименование объекта согласно проекту) по адресу: __________________________________________________________________________ Строительство, реконструкция указанного объекта капитального строительства ведется с ________________ (указать дату начала строительства)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на электронный адрес почтовым отправлением при личном обращении
2.	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:
		Документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае подачи запроса представителем заявителя * не требуется, если полномочия представителя заявителя подтверждаются выпиской из ЕГРЮЛ; сведениями из приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства), выданного Департаментом социального развития Тюменской области; сведениями о государственной регистрации рождения (усыновления), произведенной Управлением регистрации актов гражданского состояния Тюменской области правоустанавливающие документы на земельный участок (предоставляются заявителем самостоятельно, если указанные документы (их копии или сведения, содержащиеся в них) отсутствуют в Едином государственном реестре недвижимости)
3.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
4.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.