Приложение N 2. Форма письменного согласия совершеннолетнего члена семьи на выплату единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений заявителю

Приложение N 2
К Регламенту

                       ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ

        СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ЧЛЕНА СЕМЬИ НА ВЫПЛАТУ ЕДИНОВРЕМЕННОГО

        ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ

                          ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАЯВИТЕЛЮ

                                         В ______________________________

                                       __________________________________

                               (наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

     Я, фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения __________

________________________________________________________________________,

степень родства (мать, отец, дочь, сын, брат, сестра и т.д.) ____________

по отношению к __________________________________________________________

  (Ф.И.О. гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения)

     Паспорт гражданина __________ (указывается наименование государства)

серия ______________ N _____________________, кем выдан _________________

_____________________________________________, дата выдачи ______________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

   города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                             квартиры).

     Телефон _______________ Электронный адрес __________________________

     Даю  согласие  на  выплату  единовременного  пособия  гражданам  при

возникновении у них поствакцинальных осложнений _________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. гражданина, которому будет осуществлена выплата, дата рождения,

                  степень родства по отношению к умершему)

Дата _______________ Подпись ____________