Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Губернатора Тюменской области от 5 июля 2019 г. N 93 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате государственного единовременного пособия и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате государственного единовременного пособия и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений
- Приложение N 2. Форма письменного согласия совершеннолетнего члена семьи на выплату единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений заявителю
Приложение N 2. Форма письменного согласия совершеннолетнего члена семьи на выплату единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений заявителю
Приложение N 2
К Регламенту
ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ
СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ЧЛЕНА СЕМЬИ НА ВЫПЛАТУ ЕДИНОВРЕМЕННОГО
ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАЯВИТЕЛЮ
В ______________________________
__________________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)
Я, фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения __________
________________________________________________________________________,
степень родства (мать, отец, дочь, сын, брат, сестра и т.д.) ____________
по отношению к __________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения)
Паспорт гражданина __________ (указывается наименование государства)
серия ______________ N _____________________, кем выдан _________________
_____________________________________________, дата выдачи ______________
Адрес регистрации по месту жительства ______________________________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________
_________________________________________________________________________