Приложение N 4. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение N 4
к приказу
Департамента потребительского
потребительского рынка и туризма
Тюменской области
от 21 июня 2019 г. N 37

                                СОГЛАСИЕ

               на обработку сведений (персональных данных)

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ____________________________ номер ________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие на обработку персональных данных, необходимых для заполнения

наградного листа,  утвержденного  приказом  Департамента потребительского

рынка и туризма Тюменской области от __________ N ____ с целью реализации

решения коллектива N _____ от "___" ____________, а именно: фамилия, имя,

отчество,   дата  и  место  рождения,  домашний  адрес,  номер  телефона,

образование,  ученая  степень,  ученое  звание,  какими государственными,

ведомственными,  региональными  наградами  награжден(а), должность, место

работы,  общий  стаж  работы,  стаж  работы  в  отрасли, периоды трудовой

деятельности,  а  также  о  судимости  и  привлечении  к административной

ответственности.

     Согласен(а)  на  совершение  Департаментом  потребительского рынка и

туризма  Тюменской  области необходимых действий с персональными данными:

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование,    передачу,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение    следующими    способами:  автоматизированная  обработка  и

обработка без использования средств автоматизации.

     Настоящее  согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в

письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен (а).

________________________                   ______________________________

         Дата                              (подпись, расшифровка подписи)