Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Голышмановского городского округа Тюменской области от 28 июня 2019 г. N 22 "О Почетной грамоте Администрации Голышмановского городского округа и Благодарности Главы Голышмановского городского округа" (документ не действует)
- Приложение N 5. Заявление на выплату единовременной премии к Почетной грамоте Администрации Голышмановского городского округа
Приложение N 5. Заявление на выплату единовременной премии к Почетной грамоте Администрации Голышмановского городского округа
Приложение N 5
к постановлению
Администрации
Голышмановского городского округа
от 28.06.2019 N 22
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату единовременной премии к Почетной грамоте
Администрации Голышмановского городского округа
/--------------------------------------------------------\
ФИО заявителя | |
\--------------------------------------------------------/
/--------------------------------------------------------\
Адрес места | |
жительства (по | |
паспорту) | |
\--------------------------------------------------------/
/--------------------------------------------------------\
Адрес | |
фактического | |
проживания | |
\--------------------------------------------------------/
/---------------\ /-------------------\
Дата рождения | |Контактный телефон | |
\---------------/ \-------------------/
/-----------\ /----------\ /----------------\
Паспорт: |РФ |Серия | |Номер | |
\-----------/ \----------/ \----------------/
/--------------------------------------------------------\
Кем выдан | |
\--------------------------------------------------------/
/--------------------------------------------------------\
Дата выдачи | |
\--------------------------------------------------------/
/-----------\ /-----------------\
ИНН | |N страхового свидетельства| |
\-----------/ \-----------------/
ПРОШУ:
(нужное отметить галочкой)
/-\
\-/ произвести выплату единовременной премии к Почетной грамоте
Администрации Голышмановского городского округа в кассе Администрации
Голышмановского городского округа
/-\
\-/ перечислить единовременную премию на мой счет в банке:
/-------------------------------------\
Наименование банка| |
|-------------------------------------/
БИК банка| | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------\
Номер счета получателя| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------/
/-\
\-/ перечислить единовременную премию в качестве пожертвования на
счет ____________________________________________________________________
название организации / учреждения
/-------------------------------------\
Наименование банка| |
|-------------------------------------/
БИК банка| | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------\
Номер счета получателя| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------/
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю _________________
(подпись)
С целью получения единовременной премии к Почетной грамоте
Администрации Голышмановского городского округа Я,
(Ф.И.О.)
предоставляю Администрации Голышмановского городского округа бессрочное
согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия,
имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; номере,
дате выдачи и выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в
заявлении) в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
"____" ______________ ____ г. __________________
(подпись)