Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 08.07.2019 N 107-пк

Приложение 3
Регламенту

                                                               Заявитель:

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                 место жительства (телефон, факс, адрес электронной почты

                              ___________________________________________

                                       (указываются по желанию заявителя)

Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях Дата _________________ Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся) состою на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по категории _________________________, с "___" ______________, с составом семьи ______________. Прошу снять меня с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях с составом семьи: 1. ________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения) Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи: 1. ______________ _________________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) 2. ______________ _________________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) 3. ______________ _________________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) 4. ______________ _________________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае направления заявления посредством указанного портала)	При личном обращении
Почтой на адрес: ______________________________________	В МФЦ
Личность заявителя и членов семьи установлена, подлинность подписи заявителя и членов семьи удостоверяю * Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов _________________ /ФИО/ ___________ (должность) _____________ (подпись) Дата _________ вх. N ___________ * при нотариальном удостоверении подписей данная графа не заполняется