Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Приложение
к Регламенту

                                                                    ФОРМА

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела управления)

                                           ______________________________

                                             социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество(при наличии)без сокращений в соответствии

                    с документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон: ________________________________, электронный

адрес: ______________________________________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

                (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

           на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

               (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

 на основании документа о регистрации по месту пребывания; заполняется

                    при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания:_________________________________

               (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

   на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, если

совпадает с адресом регистрации по месту жительства, по месту пребывания)

     3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

                  заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в

              соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     2. Контактный телефон: ________________________________, электронный

адрес: ____________________________.

     3. Адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания, фактического

проживания): ____________________________________________________________

                     (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                            корпуса, квартиры)

     4. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа,подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

-------------------------------------------------------------------------

прошу   назначить  мне  ежегодную  денежную  выплату  как   награжденному

нагрудным знаком "_____________________________________________________",

                        (указать наименование нагрудного знака)

Номер удостоверения к нагрудному знаку		Номер приказа о награждении
Кем выдано удостоверение к нагрудному знаку		Дата приказа о награждении

     Ежегодную денежную выплату прошу выплачивать:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи ___________________

                                                  (указать почтовый адрес

________________________________________________________________________;

          лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату,

                      либо почтовое отделение)

     /-\

     \-/ через  кредитную организацию ___________________________________

                (указать наименование кредитной организации,

                  банковский идентификационный код (БИК),

_________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), номер ОСБ (при наличии),

                         номер счета заявителя

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ через "Личный кабинет"  портала госуслуг (при подаче заявления в

электронной форме)

     /-\

     \-/ электронный  адрес _____________________________________________

            (указать электронный адрес для направления уведомления)

     /-\

     \-/ почтовый адрес: ________________________________________________

                         (указать почтовый индекс, наименование региона,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

________________________________________________________________________.

                   номера дома, корпуса, квартиры)

     <*>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении государственной услуги. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.

     Я    проинформирован    (-а)  об  обязанности  извещать  управление,

выплачивающее  ежегодную денежную выплату, не позднее чем в месячный срок

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение данной выплаты.

     Я  проинформирован  (-а) о порядке предоставления ежегодной денежной

выплаты.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________                        _______________/____________________/

    дата                                подпись      расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

         (заполняется должностным лицом управления, учреждения,

                    осуществляющим прием документов)

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Должностное лицо, принявшее заявление и документы:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом

        управления, учреждения, осуществляющим прием документов,

                     и выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

  о приеме документов для получения государственной услуги по назначению

  и выплате ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным

           знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком

                          "Почетный донор СССР"

     Заявление __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято ____________________________ и

                                             (дата принятия заявления)

зарегистрировано под N ____

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)        (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица,

                                 принявшего заявление)