Приложение N 3. Заявление о согласии родителя (законного представителя) обучающегося на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту

                                    Директору ___________________________

                               (наименование образовательной организации)

                                              ___________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                              ___________________________

                                      (адрес образовательной организации)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. родителя (законного представителя))

паспорт: серия________________ номер____________________________________,

выданный _______________________________________________________________,

                                    (кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

с целью  оказания  муниципальных  услуг в сфере образования в электронном

виде ____________________________________________________________________

               (указать цели обработки персональных данных)

     Даю   согласие  на  обработку  персональных  данных  ФИО;  документ,

удостоверяющий  личность  родителя  (законного  представителя); СНИЛС или

документ,    подтверждающий    регистрацию    в  системе  индивидуального

(персонифицированного)    учета,    в  том  числе  в  форме  электронного

документа, телефон ______________________________________________________

                      (указать в случае необходимости перечень иных

                     персональных данных субъекта персональных данных,

                          на обработку которых дается согласие)

в  документарной и электронной форме, с возможностью осуществления сбора,

систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

использования,  распространения  (в  том  числе передачи), обезличивания,

блокирования,   уничтожения  персональных  данных,  автоматизированным  и

неавтоматизированным способом оператором ________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименование образовательной организации, адрес оператора,

            осуществляющего обработку персональных данных)

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

     Настоящее  согласие  может  быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановлении  оказания  муниципальных  услуг  в  сфере  образования  в

электронном виде.

Дата _____________                 Личная подпись заявителя: ____________