Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 июля 2019 г. N 222-п

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидий из средств областного
бюджета на развитие
сельскохозяйственной
потребительской кооперации

                                                 Заместителю Губернатора,

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                                 ЗАЯВКА

                           НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления  субсидий  из  средств  областного

бюджета  на  развитие  сельскохозяйственной  потребительской  кооперации,

утвержденным постановлением Правительства Тюменской области от __________

N ____, в виде субсидии по направлению __________________________________

в соответствии с ____________________________________________________ <*>

                    (указывается номер, дата заключения договора

                          о предоставлении субсидии).

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: __________ (_________________________) рублей.

                                           (сумма прописью)

За период ______________________________________________________________,

                                 (указать период)

     Перечень подтверждающих документов:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

     б) ________________________________________________________________:

                         (наименование заявителя)

     -  не  находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации, а также в

отношении  него  в  арбитражном  суде  отсутствует производство по делу о

несостоятельности (банкротстве);

     -  не  является иностранными юридическими лицами, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций  (оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц,

в совокупности превышает 50 процентов.

     -  не является получателем средств областного бюджета в соответствии

с  иными  нормативными  правовыми  актами  Тюменской области на указанные

цели.

     - является членом ревизионного союза ______________________________.

                                               (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидий;

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения Получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель:                   _______________ _________________________

М.П. (при наличии печати)          (подпись)            (Ф.И.О.)

Дата: _________________________

                                     Регистрационный номер и дата заявки:

                        N ________________ от ___________________________

                        (заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

     <*>  включается  в  заявку  при  подаче документов в период действия

договора о предоставлении субсидии