Приложение 1. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 1
к Регламенту

                               Заявление

                   об исправлении технической ошибки

N	В Администрацию _____________________
1	заявитель (отметить знаком "V")		для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)			_________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа,Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)* * строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
2	Прошу исправить техническую ошибку в _________________________________ ___________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в ___________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
3	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")			выдать в ходе личного приема в МФЦ _______________________________** ** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
				направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
				направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
				Выдать лично в Администрации ________________________________ (в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)
дата			подпись заявителя (представителя заявителя)			ФИО заявителя (представителя заявителя)
Подпись уполномоченного лица ____________________________/_________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________