Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 15.07.2019 N 111-пк

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления *(1)
о предварительном согласовании предоставления земельного участка
			В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _________________________________________________;
адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ____________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо) ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается гражданином): _______________________________________ _____________________________________________________________________
контактная информация: номер телефона _________________________________,
адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________________________ _____________________________________________________________________;
Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка:
кадастровый номер (в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости"): ____________________________________________ _____________________________________________________________________
реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом) ____________________________________________________________
кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка *(2) _________________________________________________ _____________________________________________________________________
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов в соответствии с пунктом 2 статьи 39.3, статьи 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации: __________________ _____________________________________________________________________
Вид права, на котором приобретается земельный участок *(3) _________________ _____________________________________________________________________
Цель использования земельного участка __________________________________ _____________________________________________________________________
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд *(4) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории *(5) __________________________________
Приложение: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________
выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"				Электронной почтой			Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении *(6)			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ получения результата
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
_____________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"___" ___________ 20___		________________________________________
		(подпись заявителя или доверенного лица)
*(1) - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в электронном виде посредством электронной почты или посредством почтового отправления),
*(2) - указывается в случае, если сведения о земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости,
*(3) - указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав,
*(4) - указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд,
*(5) - указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом,
*(6) - в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления или электронной почты и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.