Приложение

Приложение
к постановлению
от 15.07.2019 N 113-пк

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления *(1)
о предоставлении водного объекта
			В Администрацию города Тюмени
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
заполняется в случае, если заявителем является юридическое лицо либо индивидуальный предприниматель:
ИНН _________________________________________________________________
ОГРН ________________________________________________________________
КПП _________________________________________________________________
действующего на основании _____________________________________________
(указать вид документа: устав, положение, иное)
зарегистрированного ___________________________________________________ _____________________________________________________________________
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Место нахождения (юридический адрес) ___________________________________ _____________________________________________________________________
Банковские реквизиты __________________________________________________ _____________________________________________________________________
в лице _______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя юридического лица)
действующий от имени юридического лица на основании доверенности от _____________________________________________________________________
(реквизиты доверенности, в случае, если лицо действует на основании доверенности)
заполняется в случае, если заявителем является физическое лицо либо индивидуальный предприниматель:
дата рождения ________________________________________________________ _____________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, дата выдачи и кем выдан документ)
адрес проживания _____________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ____________________________________________________
Прошу предоставить в пользование _______________________________________ _____________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
_____________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части)
__________________________________________________________________ для
(географические координаты участка водопользования)
	обеспечения обороны страны и безопасности государства;
	сброса сточных вод;
	строительство и реконструкция мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов;
	создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и искусственных островов;
	строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;
	разведки и добычи полезных ископаемых;
	проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса РФ;
	подъема затонувших судов;
	сплава древесины;
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель;
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства). (нужное отметить "V")
в _____________________________________________________ водопользование
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте _______________________________________
(указываются размещаемые на водном объекте
_____________________________________________________________________
водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования ____________________________________________ намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов _______________________ _____________________________________________________________________
Срок водопользования с _______________ 20____ г. по ______________ 20____ г.
Обоснование вида, цели и срока водопользования: __________________________
Приложение: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________
(приводятся документы, предусмотренные пунктом 2.7 Регламента)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом (отметить галочкой):
В виде электронного документа:			При личном обращении в Департамент:
В личный кабинет на Региональном портале			Почтовым отправлением по адресу: ________________________________
по адресу электронной почты			(указать адрес)
______________________________
(указать адрес)
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
_____________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"____" _____________ 20_____		_________________________________
		(подпись заявителя или доверенного лица)
*(1) - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в электронном виде посредством электронной почты или посредством почтового отправления)