Приложение N 2. Анкета кандидата для участия в отборе кандидатов на должности руководителей акционерных обществ со 100%-ным участием Ямало-Ненецкого автономного округа в уставном капитале

Приложение N 2
к Порядку
проведения отбора кандидатов
на должности руководителей
акционерных обществ со 100%-ным
участием Ямало-Ненецкого
автономного округа
в уставном капитале

                                 ФОРМА

          анкеты кандидата для участия в отборе кандидатов

        на должности руководителей акционерных обществ со 100%-ным

     участием Ямало-Ненецкого автономного округа в уставном капитале

                                АНКЕТА

         кандидата для участия в отборе кандидатов на должности

          руководителей акционерных обществ со 100%-ным участием

         Ямало-Ненецкого автономного округа в уставном капитале

       (заполняется при помощи электронно-вычислительной техники)

				Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) по документу, удостоверяющему личность гражданина Российской Федерации
4. Общее время проживания в Ямало-Ненецком автономном округе, лет
5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине; если имеете гражданство другого государства, укажите)
6. Высшее образование (уровень высшего образования*(1), дата окончания обучения, наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, в которой получено высшее образование, номер диплома). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
7. Повышение квалификации и переподготовка по любому из направлений подготовки и специальностей, включённых в установленные квалификационные требования, а также повышение квалификации в области оценочной деятельности (наименование образовательной организации, осуществляющей дополнительное профессиональное образование, в которой получено дополнительное профессиональное образование, дата прохождения повышения квалификации (профессиональной переподготовки), количество (объём) часов прохождения повышения квалификации, наименование темы (программы, профессиональной деятельности) дополнительного профессионального образования, номер удостоверения (свидетельства, диплома)
8. Осуществление в течение текущего или предыдущего учебного года преподавательской деятельности в высших учебных заведениях (наименование учебного заведения, объём академических часов)
9. Учёная степень, учёное звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
10. Персональные достижения в интересах государства, региона, муниципального образования

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности, включая обучение в

образовательных    организациях    для   получения  высшего  и   среднего

профессионального  образования  (специальных учебных заведениях), военную

службу,  работу  по  совместительству,  предпринимательскую  деятельность

и т.п.*(2)

Число, месяц, год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

12. Государственные  награды  (звания,  ордена,  медали,  знаки  отличия,

почетные звания)

_________________________________________________________________________

13. Ваши  близкие  родственники  (отец,  мать,  братья, сёстры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

Если  родственники  изменяли  фамилию,  имя,  отчество,  необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Отношение к  воинской обязанности  (сведения о  службе  в вооружённых

силах (период прохождения службы, место службы, звание)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Домашний  адрес  (адрес регистрации,  фактического проживания), адрес

электронной почты, номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

17. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"		"			20		г.			Подпись
				Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учёбе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
МП
"		"			20		г.
								(подпись, фамилия уполномоченного работника департамента)

     Примечания.

    *(1)  В  пункте  6 анкеты указывается  уровень имеющегося у кандидата

высшего  образования  (специалитет, бакалавриат, магистратура, подготовка

кадров    высшей   квалификации  (аспирантура  (адъюнктура),  ординатура,

ассистентура-стажировка).  В случае наличия нескольких высших образований

информация  указывается  по  хронологии  в  зависимости от даты получения

высшего образования.

    *(2) В пункте 11 анкеты указываются период и место работы с указанием

должности,  наименования  организации  (как  она называлась в тот период,

включая  учёбу  в  образовательных  организациях  для получения высшего и

среднего  профессионального образования (специальных учебных заведениях),

военную    службу,    работу   по  совместительству,  предпринимательскую

деятельность и т.п.).