Приложение 3. Акт о завершении земляных работ

Приложение 3
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных работ
на территории муниципального
образования город Лабытнанги

                                  АКТ

                      о завершении земляных работ

                         (рекомендуемая форма)

_________________________________________________________________________

            (организация, предприятие, производитель работ)

адрес: __________________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение на осуществление земляных работ от _______________ N _________

Комиссия в составе:

Представитель заказчика работ ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

Представитель производителя работ _______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

произвели   освидетельствование  территории,   на  которой  производились

земляные работы на "___" _____________ 20 ___ года, и составили настоящий

акт о состоянии выполненных земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются виды, объемы выполненных работ, замечания по состоянию

            выполненных работ и требования по их устранению)

Представитель

заказчика работ _________________________________________________________

                                (подпись, дата, печать)

Представитель

производителя работ _____________________________________________________

                                (подпись, дата, печать)