Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии на компенсацию части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях, и лизинговым платежам по договорам лизинга

Приложение N 1
к Положению
о субсидировании части затрат,
связанных с уплатой процентов по
кредитам, привлеченным в российских
кредитных организациях, и
лизинговым договорам

                                 Заявка

            на предоставление субсидии на компенсацию части

           затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам,

            привлеченным в российских кредитных организациях,

               и лизинговым платежам по договорам лизинга

________________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица с указанием

 организационно-правовой формы, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                наличии)

________________________________________________________________________

     руководителя/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________

           индивидуального предпринимателя, юридический адрес)

     Прошу  субсидировать  часть затрат, связанных с уплатой процентов по

кредиту,   привлеченному   в   российской   кредитной организации, (часть

лизинговых платежей по договору лизинга): _______________________________

________________________________ ________________________________________

  (наименование кредитной организации (лизингодателя), N и дата, сумма

                   кредитного (лизингового) договора,

в сумме ________________________________________________________________.

              сумма полученного кредита (сумма договора лизинга)

     Размер запрашиваемой субсидии составляет: __________________________

(___________) рублей на компенсацию затрат, связанных с уплатой процентов

по   кредиту,   привлеченному   в   российских   кредитных  организациях,

(лизинговым платежам по договору лизинга) для приобретения:

________________________________________________________________________.

                   цель кредита (предмет лизинга)

Сообщаю следующие сведения:

1. Дата  регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер _______________________

3. Наименование  органа,   выдавшего   свидетельство   о  государственной

регистрации _____________________________________________________________

4. Оказывалась ли ранее финансовая поддержка/вид финансовой поддержки/

год/ сумма (указываются все мероприятия, по которым ранее предоставлялась

поддержка) ______________________________________________________________

5. ИНН/КПП ______________________________________________________________

6. Регистрационный номер в ПФ РФ ________________________________________

7. Вид деятельности по ОКВЭД (основной) _________________________________

7.1. Виды деятельности по ОКВЭД (дополнительные) ________________________

8. Режим налогообложения ________________________________________________

9. Адрес  по  регистрации места жительства/фактический адрес (проживания)

_________________________________________________________________________

10. E-mail, тел. ________________________________________________________

11. Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК ________________ ИНН __________________________ КПП _________________

12. Корреспонденцию в мой адрес прошу направлять по адресу ______________

_________________________________________________________________________

13. Фамилия,  имя,  отчество  (последнее  при  наличии) контактного лица,

номер телефона __________________________________________________________

     Показатели хозяйственной деятельности заемщика:

Сообщаю сведения о:	%	Наименование участника (учредителя)
структуре уставного (складочного) капитала (паевого фонда) в разрезе долей в процентном отношении его участников (для юридических лиц)		суммарная доля Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов
		доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
		За год, предшествующий году подачи заявки (отчетный период)	Год, в котором подается заявка (текущий период)	Год, следующий за годом подачи заявки (плановый период)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость	тыс. руб.
Суммарные расходы на производство и реализацию товаров (работ, услуг)	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата на 1 работника	тыс. руб.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников	человек

14.  Настоящим   удостоверяю   соответствие   категориям,   установленным

ст. 4  Федерального  закона  от  24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и

среднего  предпринимательства  в  Российской  Федерации",  регистрацию  и

осуществление  деятельности  на  территории  Надымского  района,  а также

отсутствие  задолженности  по  уплате налогов, сборов, страховых взносов,

пеней и налоговых санкций.

15.  Заявляю о том, что на день  подачи  конкурсной  заявки  в  отношении

меня  как  субъекта  хозяйственных правоотношений не проводится процедура

ликвидации  юридического  лица,  отсутствует  решение арбитражного суда о

признании  юридического  лица (индивидуального предпринимателя) банкротом

и  об  открытии  конкурсного производства, не приостановлена деятельность

юридического    лица   в  порядке,  предусмотренном  Кодексом  Российской

Федерации   об  административных  правонарушениях,  а  также  отсутствует

задолженность по заработной плате сотрудникам.

16.  В   случае   получения   субсидии   даю   согласие  на осуществление

Администрацией  муниципального  образования  Надымский  район  и органами

муниципального финансового контроля проверок соблюдения _________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

    индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица)

условий, целей и порядка представления гранта.

17.  В  случае  получения  субсидии  обязуюсь  сохранить  среднесписочную

численность  работников  в  течение  1  года  со дня получения субсидии в

количестве __________ человек (для работодателей - плательщиков страховых

взносов, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам).

___________________________________________________/_____________________

   (Ф.И.О. руководителя юридического лица, ИП)           (подпись)

18. С условиями и порядком предоставления субсидии ознакомлен ___________

________________________________________________________/________________

       (Ф.И.О. руководителя юридического лица, ИП)           (подпись)

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) __________/ ___________________________/

                              М.П.

"___" ________ 20____ г.