Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача заключения о
возможности (невозможности)
граждан быть усыновителями"

                                     Начальнику муниципального учреждения

                                     "Управление образования

                                     Администрации города Губкинского"

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        Ф.И.О.(при наличии) полностью

                                     проживающей (его) по адресу:

                                     г. Губкинский, мкр. _______________,

                                     д. ____________, кв. _______________

                                     тел. _______________________________

                               Заявление

           гражданина, выразившего желание стать опекуном или

        попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

          родителей, в семью на воспитание в иных установленных

         семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _______________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

/-\

\-/прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/-\

\-/прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

\-/прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения

/-\

\-/прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ____________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

необходимых  знаний  и навыков в воспитании детей, в том числе информация

о  наличие  документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

прохождении  программ  подготовки  кандидатов  в опекуны или попечители и

т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                                  _______________________

                                                      (подпись, дата)