Приложение N 3. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Выдача заключения о
возможности (невозможности)
граждан быть усыновителями"

                                  Герб

                       муниципального образования

                             г. Губкинский

                        МУНИЦИПАЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

                  "УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

                           ГОРОДА ГУБКИНСКОГО"

_________________________________________________________________________

             7 микрорайон, дом 2, город Губкинский, 629830,

       Код 34936 телефон: 3-61-10, 3-61-14, 3-61-03, факс 3-61-10,

                 E-mail: obr-priyomnaya@yesnet.purpe.ru

   ОКПО 41266980, ИНН 8911013256, расчетный счет 40204810300000000011,

                 БИК 047182000 РКЦ Салехард г. Салехард

"_____"______________20___г.

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ N______

       органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

        гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем(2)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _______________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: ________, зарегистрированный по адресу: __________________

                                          (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью,  отчество - при наличии)  второго супруга (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: ________, зарегистрированный по адресу: __________________

                                          (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Проживающий(щие) по адресу ______________________________________________

                                   (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

     Характеристика   семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их    отношение    к    приему   ребенка  в  семью,

характерологические    особенности    кандидата  в  усыновители,  опекуны

(попечители),    приемные    родители,    патронатные  воспитатели);  при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия  второго  супруга  на усыновление (удочерение), при установлении

опеки  (попечительства)  -  согласие всех совершеннолетних членов семьи с

учетом    мнения    детей,  достигших  10-летнего  возраста,  проживающих

совместно    с    гражданином,    выразившим    желание   стать  опекуном

(попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика    состояния   здоровья  (общее  состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ________

_________________________________________________________________________

     Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной платы, иные

виды   доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным  минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ____________

_________________________________________________________________________

     Пожелания  граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей,

пол,   возраст,  особенности  характера,  внешности,  согласие/несогласие

гражданина  принять  в  семью  ребенка, имеющего отклонения в развитии; в

случае  согласия  гражданина  принять  в  семью такого ребенка необходимо

указать  наличие  у  гражданина  условий для воспитания такого ребенка, а

также    дать   оценку  соответствия  пожеланий  гражданина  относительно

количества  и  возраста  детей,  которых  он  хочет  принять в семью, его

возможностям: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение о возможности/невозможности граждан(ина) ________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)(3):

_________________________________________________________________________

 (в том числе: если количество детей, которых гражданин желает принять в

_________________________________________________________________________

 семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые условия, указывается

_________________________________________________________________________

количество детей, которых гражданин имеет возможность принять в семью, а

_________________________________________________________________________

  также указывается рекомендуемый органом опеки и попечительства возраст

_________________________________________________________________________

ребенка (детей), который может быть передан на воспитание в данную семью)

_____________________ _____________ _____________________________________

       должность         подпись     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                   М.П.

     (1)  Гражданам,  состоящим  в  зарегистрированном браке, оформляется

одно заключение.

     (2)    Указывается   в  зависимости  от  выбранной  формы  семейного

устройства.  Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны

быть   пронумерованы,  прошиты  и  скреплены  печатью  органа,  выдавшего

заключение.

     (3)    Указывается   в  зависимости  от  выбранной  формы  семейного

устройства.