Приложение N 1. Заявление об отказе от права на земельный участок

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прекращение прав на
земельные участки на основании
заявлений их правообладателей"

                              Начальнику Департамента по управлению

                              муниципальным имуществом города Губкинского

                              ___________________________________________

                                                Ф.И.О.

     Наименование юридического лица/

                   Ф.И.О. гражданина

 Место нахождения юридического лица/

            Место жительства (адрес)

                    физического лица

Реквизиты документа, удостоверяющего

                 личность гражданина

        ОГРН (для юридического лица)

         ИНН (для юридического лица)

                      Почтовый адрес

             Адрес электронной почты

                  Контактный телефон

                               Заявление.

     Прошу        Вас        прекратить    право    аренды/безвозмездного

пользования/постоянного   (бессрочного)  пользования  земельным  участком

(указать нужное) с кадастровым номером ____________, площадью ____ кв. м.

предоставленного на основании ___________________________________________

                                (наименование, номер и дата документа)

в связи с ______________________________________________________________.

                          (указывается причина отказа)

     Приложение:

     Указываются  документы,  установленные пунктом 2.6 Административного

регламента.

__________________     _________________     ____________________________

       дата                 подпись                      Ф.И.О.

Отметка о получении результата муниципальной услуги:

дата ____________________ Подпись заявителя ______________________