Приложение N 2. Анкета получателя поддержки

Приложение N 1
к договору
о представлении субсидии

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте нумерационного заголовка приложения допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 2"

                                 Анкета

                          получателя поддержки

     I.    Общая    информация    о   субъекте    малого   или   среднего

предпринимательства - получателе поддержки

____________________________________ ____________________________________

(полное наименование субъекта малого     (дата оказания поддержки)

  или среднего предпринимательства)

____________________________________ ____________________________________

     (ИНН получателя поддержки)                 (отчетный год)

____________________________________ ____________________________________

(система налогообложения получателя       (сумма оказанной поддержки,

             поддержки)                             тыс. руб.)

____________________________________ ____________________________________

(субъект Российской Федерации, в     (основной вид деятельности по ОКВЭД)

     котором оказана поддержка)

     II. Вид оказываемой поддержки: _____________________________________

N	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
1	Минэкономразвития России	гранты на создание малой инновационной компании	субсидия действующим инновационным компаниям	грант начинающему малому предприятию	микрофинансовый займ	поручительство гарантийного фонда	лизинг оборудования	поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП	субсидия на повышение энергоэффективности	размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м

     * указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

     III. Основные  финансово-экономические показатели субъекта малого и

среднего предпринимателя получателя поддержки

	Наименование показателя	Ед. измерения	на 01 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января _____ года (год оказания поддержки)	на 01 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель предприятия /______________________/ /_____________________/

     (Должность)          (Расшифровка Подпись)         (подписи)

Индивидуальный предприниматель /____________________/ /_________________/

                               (Расшифровка Подпись)       (подписи)

М.П.