Приложение N 1. Анкета

Приложение N 1
к Инструкции
о порядке выезда из Российской
Федерации глав (глав местных
администраций) городских округов
и муниципальных районов в
Ямало-Ненецком автономном
округе, имеющих (имевших)
допуск к государственной тайне

                              ФОРМА АНКЕТЫ

                                            (по заполнению для служебного

                                            пользования и  представлению

                                            в уполномоченный орган)

                                АНКЕТА

                                Раздел 1

     1. Ф.И.О. __________________________________________________________

     2. Дата и место рождения ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Место  регистрации  (по  месту  жительства, по месту пребывания,

место фактического проживания) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Наименование организации, адрес _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Должность, телефон ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Допуск  (форма, номер и дата проверочных мероприятий, либо номер

и дата оформления допуска) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Ходатайствовали  ли Вы о выезде на постоянное место жительства в

другое государство (когда и в какое время) ______________________________

_________________________________________________________________________

     9.(1) Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Знание иностранного языка ______________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Наличие ученой степени или учетного звания _____________________

     12.  Имеются  ли  у  Вас близкие родственники, постоянно проживающие

(проживавшие)    за  границей  (в  том  числе  в  связи  с  работой  либо

обучением).  Укажите  фамилию,  имя,  отчество,  степень  родства, период

проживания за границей __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13.  Дополнительные  сведения:  государственные  награды,  участие в

выборных  представительных  органах,  а  также другая информация, которую

желаете сообщить о себе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Раздел 2

     1.    Страна    пребывания    (иностранное  государство,  в  которое

осуществлен выезд) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Цель визита (частные цели, туризм, командировка) ________________

_________________________________________________________________________

     Период пребывания за границей ______________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Каким маршрутом и видом транспорта следовали ____________________

_________________________________________________________________________

     4.  С  кем  следовали  (индивидуально, в группе, с родственниками, с

указанием Ф.И.О. и степени родства) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Посещенные  города,  в  том числе транзитный проезд (с указанием

периода пребывания) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Место  проживания  (частный  дом,  отель,  другое)  с  указанием

точного адреса __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Зарегистрировались ли Вы в загранучреждении Российской Федерации

(если такое имелось) ____________________________________________________

                                Раздел 3

     1.  Встречались ли Вы с представителями власти государства (если да,

то при каких обстоятельствах, существо беседы) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Имели  ли  место  факты получения или вручения памятных подарков

или сувениров со стороны представителей иностранных государств __________

_________________________________________________________________________

     3.  Проявляли  ли  к  Вам  интерес  представители власти иностранных

государств  или иные лица (в том числе туристы и местные жители) в период

пребывания за границей __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.       Подвергались    ли    Вы    административной,    уголовной,

гражданско-правовой  или  иной  ответственности  в  период  пребывания за

границей ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.    Получали  ли  Вы  приглашение  от  представителей  иностранных

государств  посетить кого-либо с частным визитом (если да, то указать при

каких обстоятельствах, Ф.И.О. и адрес пригласившего) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.    Получали  ли  Вы  приглашение  от  представителей  иностранных

государств на постоянное проживание или работу за границей ______________

_________________________________________________________________________

Достоверность

представленных сведений подтверждаю ______________________________ Ф.И.О.

Дата __________________

     (1)  Если заполняется  первый  раз,  то указываются  все  посещения;

повторно - за предыдущий год.