Приложение N 3. Заявления о продлении срока действия Разрешения

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ"

                                 кому:

                                 Начальнику управления архитектуры и

                                 градостроительства  Администрации города

                                 Губкинского

                                 от кого:________________________________

                                 ________________________________________

                                     наименование юридического лица или

                                 ________________________________________

                                     индивидуального предпринимателя

                                 ________________________________________

                                    (производителя работ), планирующего

                                        осуществлять земляные работы

                                 юридический адрес:______________________

                                 ________________________________________

                                 почтовый адрес:_________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон, эл.почта ______________________

                                 ИНН ____________________________________

                                 ФИО руководителя

                                 ________________________________________

                              Заявление

Прошу продлить срок действия  разрешения на  осуществление земляных работ

N _______________ от "__" ____________ 20__ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                               (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

В связи _________________________________________________________________

                     (указать причину продления

_________________________________________________________________________

       срока действия разрешения на осуществление земляных работ)

На срок до ______________________________________________________________

_________________________    __________________    ______________________

 (наименование должности      (личная подпись)      (фамилия и инициалы)

руководителя организации

  или индивидуального

    предпринимателя

                                    М.П.

"____"___________20 __ года