Приложение N 5. Заявление на получение аванса в полном объеме для оплаты путевки, а также проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в семьях опекунов (попечителей) и переданных в приемные семьи

Приложение N 5
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Обеспечение один раз в год путевками
на отдых и (или) лечение, а также на оплату
проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся в семьях опекунов
(попечителей) и переданных в приемные семьи,
а также приобретение путевок и оплата проезда
к месту лечения и обратно для лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся и (или) обучающихся
в государственных и муниципальных
образовательных организациях для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
образовательных организациях с наличием
интерната, государственных профессиональных
образовательных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Начальнику Департамента образования

                                      Администрации муниципального

                                      образования Надымский район

                                      ___________________________________

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество (при наличии) ____________

                                      Проживающий(ая) по адресу: ________

                                      Населенный пункт __________________

                                      Улица _____________________________

                                      Дом ______, корп. ______, кв. _____

                                      Телефон ___________________________

                                заявление

     Прошу выдать аванс на приобретение путевки на отдых и (или) лечение,

в размере ________________(________________________________________)руб.,

                                        (сумма прописью)

а также приобретение билетов для проезда к месту отдыха и (или) лечения и

обратно в размере ________________(________________________________)руб.,

                                            (сумма прописью)

моего(их) подопечного(их) _______________________________________________

                        (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

Деньги прошу перечислить на счет N ______________________________________

открытый в ______________________________________________________________

     Ознакомлен(а)  с тем, что в случае предоставления ребенку бесплатной

путевки  на  период  летней  оздоровительной кампании, выделяемой за счет

средств    окружного  бюджета  или  бюджета  муниципального  образования,

производится  перерасчет  денежного содержания ребенка с учетом затрат на

организацию  его  питания  за  период нахождения на отдыхе (оздоровлении)

(п. 3  ст. 7  Закона  ЯНАО от 18 декабря 2009 года N 114-ЗАО "О порядке и

размере  выплаты  денежных  средств  на  содержание  детей-сирот и детей,

оставшихся    без    попечения  родителей,  находящихся  под  опекой  или

попечительством, в приемной семье").

     Согласно  постановлению  Администрации  ЯНАО  от  22  мая  2008 года

N 250-А  "О  порядке  и  размерах  предоставления дополнительных гарантий

социальной  поддержки  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей,    в    Ямало-Ненецком    автономном  округе",  я  обязуюсь  в

десятидневный  срок  со дня возвращения моего опекаемого ребенка из места

отдыха  предоставить в уполномоченный орган отчет о целевом использовании

денежных средств (авансовый отчет), с приложением следующих документов:

     - договор на приобретение путевки;

     -  отрывной талон к путевке или иной документ, подтверждающий период

пребывания    ребенка   в  оздоровительных  лагерях,  санаторно-курортных

учреждениях,    ином    месте,  где  ему  были  предоставлены  услуги  по

организации    отдыха    или    лечения  в  соответствии  с  договором  о

предоставлении путевки;

     -    проездные    документы    к   месту  отдыха,  оздоровления  или

санаторно-курортного лечения, где находился ребенок, и обратно;

     - чек на оплату путевки.

     Я, _________________________________________________________________

            (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен(а)   на   обработку  управлением  опеки  и  попечительства  моих

персональных данных, и персональных данных моего подопечного, ___________

_________________________________________________________________________

т.е.  на  совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

N 152 ФЗ  от  27.07.2006  "О персональных данных",  а именно - совершение

действий    (операций)    с    персональными    данными,    включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

"____"_____________ 20___г.    ______________ /_________________________/

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста