Приложение N 3. Заявление на возмещение расходов в случае самостоятельного приобретения путевки, а также на оплату проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в семьях опекунов (попечителей) и переданных в приемные семьи

Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Обеспечение один раз в год путевками
на отдых и (или) лечение, а также на оплату
проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся в семьях опекунов
(попечителей) и переданных в приемные семьи,
а также приобретение путевок и оплата проезда
к месту лечения и обратно для лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся и (или) обучающихся
в государственных и муниципальных
образовательных организациях для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
образовательных организациях с наличием
интерната, государственных профессиональных
образовательных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Начальнику Департамента образования

                                      Администрации муниципального

                                      образования Надымский район

                                      ___________________________________

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество (при наличии) ____________

                                      Проживающий(ая) по адресу: ________

                                      Населенный пункт __________________

                                      Улица _____________________________

                                      Дом ______, корп. ______, кв. _____

                                      Телефон ___________________________

                                заявление

     Прошу оплатить проезд моего подопечного ____________________________

                                             (Ф.И.О. ребенка (последнее -

                                             при наличии), дата рождения)

по маршруту _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в сроки: туда ____________________________ и обратно ____________________

и санаторно-курортное лечение в период __________________________________

Деньги прошу перечислить на счет N _____________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю (нужное подчеркнуть):

     1) авансовый отчёт;

     2)  проездные  документы  (посадочный  талон к электронному билету и

др.)

     3) договор на приобретение путевки;

     4)  отрывной  талон  к  путевке  или  иной  документ, подтверждающий

период   пребывания  ребенка-сироты/ребенка,  оставшегося  без  попечения

родителей/лица        из     числа    детей-сирот    в    оздоровительном

лагере/санаторно-курортных учреждениях;

     5) чек на оплату путевки;

     6)  сведения  о  реквизитах  банковского  счета,  открытого  на  имя

заявителя;

     7)  медицинскую  справку,  выдаваемую  медицинской  организацией  по

месту    жительства  ребенка-сироты/ребенка,  оставшегося  без  попечения

родителей/лица из детей-сирот.

     Я, _________________________________________________________________

            (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен(а)   на   обработку  управлением  опеки  и  попечительства  моих

персональных данных, и персональных данных моего подопечного, ___________

_________________________________________________________________________

т.е.  на  совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

N 152 ФЗ  от  27.07.2006  "О персональных данных",  а именно - совершение

действий    (операций)    с    персональными    данными,    включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

"____"_____________ 20___г.    ______________ /_________________________/

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста