Приложение N 4. Заявление на возмещение расходов в случае самостоятельного приобретения путевки, а также на оплату проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 4
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Обеспечение один раз в год путевками
на отдых и (или) лечение, а также на оплату
проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся в семьях опекунов
(попечителей) и переданных в приемные семьи,
а также приобретение путевок и оплата проезда
к месту лечения и обратно для лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся и (или) обучающихся
в государственных и муниципальных
образовательных организациях для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
образовательных организациях с наличием
интерната, государственных профессиональных
образовательных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Начальнику Департамента образования

                                      Администрации муниципального

                                      образования Надымский район

                                      ___________________________________

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество (при наличии) ____________

                                      Проживающий(ая) по адресу: ________

                                      Населенный пункт __________________

                                      Улица _____________________________

                                      Дом ______, корп. ______, кв. _____

                                      Телефон ___________________________

                                заявление

     Прошу оплатить мне, как лицу из числа детей-сирот, проезд __________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

по маршруту _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в сроки: туда ____________________________ и обратно ____________________

и санаторно-курортное лечение в период __________________________________

Деньги прошу перечислить на счет N _____________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю (нужное подчеркнуть):

     1) авансовый отчёт;

     2)  проездные  документы  (посадочный  талон к электронному билету и

др.)

     3) договор на приобретение путевки;

     4)  отрывной  талон  к  путевке  или  иной  документ, подтверждающий

период    пребывания    лица   из  числа  детей-сирот  в  оздоровительном

лагере/санаторно-курортных учреждениях;

     5) чек на оплату путевки;

     6)  сведения  о  реквизитах  банковского  счета,  открытого  на  имя

заявителя;

     7)  медицинскую  справку,  выдаваемую  медицинской  организацией  по

месту жительства лица из числа детей-сирот.