Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных, установленных семейным законодательством Российской Федерации, формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению государственной
услуги "Выдача заключения о
возможности (невозможности)
граждан быть усыновителями"

                            Форма заявления

                                        Утверждена

                                        приказом Министерства образования

                                        и науки Российской Федерации

                                        от 14 сентября 2009 года N 334

                               Заявление

           гражданина, выразившего желание стать опекуном или

        попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

         родителей, в семью на воспитание в иных, установленных

        семейным законодательством Российской Федерации, формах

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________________,

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем, опекуном

    (попечителем)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)    либо    принять    в  семью  на  воспитание  в  иных,

установленных семейным законодательством Российской Федерации, формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

                   о наличии документов об образовании,

_________________________________________________________________________

профессиональной деятельности, прохождении программ подготовки кандидатов

                     в опекуны или попечители и т.д.)

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении и в представленных мною документах, а

также  запрашивать  необходимые  документы  в организациях и учреждениях,

необходимых для установления опеки (попечительства)

                                        _________________________________

                                                (подпись, дата)