Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных, установленных семейным законодательством Российской Федерации, формах

Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению государственной
услуги "Выдача заключения о
возможности (невозможности)
граждан быть усыновителями"

     Форма акта обследования условий жизни гражданина, выразившего

       желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего

        гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения

         родителей, в семью на воспитание в иных, установленных

        семейным законодательством Российской Федерации, формах

                                                               Утверждена

                                        приказом Министерства образования

                                             и науки Российской Федерации

                                           от 14 сентября 2009 года N 334

                                  Акт

       обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

     стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

       либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в

           семью на воспитание в иных, установленных семейным

             законодательством Российской Федерации, формах

Дата обследования _____ _____ 20__г.

Фамилия,  имя,   отчество  (при  наличии),   должность  лиц,  проводивших

обследование, ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                           (когда и кем выдан)

место жительства: _______________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

                                   (место работы с указанием адреса,

                                занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

состоит из _______ комнат, на ___________ этаже __________ этажного дома.

     Качество    дома    (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные,  количество  окон и пр.) крупнопанельный, в хорошем состоянии,

комнаты сухие, светлые, количество окон - _______________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

     Наличие  для  детей  отдельной  комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий _________________________________________________________________

     На жилой площади проживают:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учёбы	Родственные отношения	С какого времени проживает на данной жилой площади
1	2	3	4	5

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

     (Характер  взаимоотношений  между членами семьи, особенности общения

с детьми, детей между собой и т.д.)

     Личные  качества  гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________

_________________________________________________________________________

     Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание стать опекуном или

попечителем    несовершеннолетнего    гражданина    либо  принять  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в иных,

установленных семейным законодательством Российской Федерации, формах

_________________________________________________________________________

                (удовлетворительные/неудовлетворительные с

                    указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лиц, проводивших обследование

                                        _______________________

                                        _______________________

начальник управления опеки и попечительства

Департамента образования

Надымского района                             ________________________

М.П.