Приложение N 2-1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных, установленных семейным законодательством Российской Федерации, формах

Информация об изменениях:

Постановление дополнено приложением 2-1. - Постановление Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 сентября 2017 г. N 571

Приложение N 2-1
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению государственной
услуги "Выдача заключения о
возможности (невозможности)
граждан быть усыновителями"

                           Форма заявления

                                        Утверждена

                                        приказом Министерства образования

                                        и науки Российской Федерации

                                        от 14 сентября 2009 года N 334

                              заявление

           гражданина, выразившего желание стать опекуном

         или попечителем либо принять детей, оставшихся без

          попечения родителей, в семью на воспитание в иных,

              установленных семейным законодательством

                     Российской Федерации, формах

     Я, Иванов Иван Иванович ____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Гражданство  РФ  Документ, удостоверяющий личность: паспорт 6214 N 111111

выдан отделом УФМС России по ЯНАО в г. Надым 10.05.2003 _________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 1, кв. 176, ____________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 1, кв. 176, ____________

                (адрес места фактического проживания)

/-\

|V| прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем, опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка (детей), число,

                          месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)    либо    принять    в  семью  на  воспитание  в  иных,

установленных  семейным  законодательством  Российской Федерации, формах.

Дополнительно  могу  сообщить  о  себе следующее: прошёл обучение в Школе

приемных  родителей,  имею  педагогическое образования (диплом N _____ от

________) и т.д. ________________________________________________________

   (указывается  наличие  у  гражданина  необходимых знаний и навыков в

воспитании  детей,  в  том  числе  информация  о  наличии  документов  об

образовании,    профессиональной    деятельности,   прохождении  программ

         подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, Иванов Иван Иванович ___________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю  согласие    на   обработку   и   использование   моих   персональных

данных,  содержащихся    в  настоящем  заявлении  и в представленных мною

документах,  а также  запрашивать  необходимые  документы  в организациях

и учреждениях, необходимых для установления опеки (попечительства)

                                         ________________________________

                                                  (подпись, дата).