Приложение N 1. Заключение Департамента образования Администрации муниципального образования Надымский район о возможности (невозможности) гражданин(а) быть кандидатом в усыновители

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению государственной
услуги "Выдача заключения о
возможности (невозможности)
граждан быть усыновителями"

                            Форма заключения

                                        Утверждена

                                        приказом Министерства образования

                                        и науки Российской Федерации

                                        от 17.02.2015 N 101

                               Заключение

           Департамента образования Администрации муниципального

         образования Надымский район о возможности (невозможности)

                гражданин(а) быть кандидатом в усыновители

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _______________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: ___________, зарегистрированный по адресу: _______________

                                          (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью,  отчество - при наличии)  второго супруга (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: ___________, зарегистрированный по адресу: _______________

                                          (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Проживающий(щие) по адресу: _____________________________________________

                                   (с указанием почтового индекса)

     Характеристика   семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их    отношение    к    приему   ребенка  в  семью,

характерологические    особенности   кандидата  в  опекуны  (попечители),

приемные  родители;  при  установлении  опеки (попечительства) - согласие

всех  совершеннолетних  членов  семьи  с  учетом  мнения детей, достигших

10-летнего  возраста,  проживающих  совместно  с  гражданином, выразившим

желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика    состояния   здоровья  (общее  состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) _________

_________________________________________________________________________

     Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной платы, иные

виды   доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным  минимумом,

установленным в ЯНАО) ___________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью

_________________________________________________________________________

     Пожелания  граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей,

пол, возраст, состояние здоровья и т.д.): _______________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение о возможности/невозможности граждан(ина) ________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть

                       кандидатами(ом) в усыновители

_________________________________________________________________________

 (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом)

  в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий

_________________________________________________________________________

     граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,

       в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом)

             в усыновители должны быть указаны причины отказа)

_________________________________________________________________________

______________________   ___________   __________________________________

Начальник Департамента     подпись           фамилия, имя, отчество

 образования                                      (при наличии)

                        М.П.