Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Губкинского

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории города Губкинского,
аннулирование таких разрешений"

                                кому: Начальнику управлению архитектуры и

                                градостроительства Администрации города

                                _________________________________________

                                от кого: ________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                адрес: __________________________________

                                               (почтовый адрес)

                                _________________________________________

                                Заявление

             на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию

          рекламной конструкции на территории города Губкинского

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Заявитель _______________________________________________________________

Паспортные данные (для физических лиц) __________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Телефон ____________________________ ИНН/КПП ____________________________

Адрес места расположения рекламной конструкции __________________________

_________________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции _________________________ Площадь _____________

Собственник  или  иной  законный  владелец земельного участка, здания или

иного   недвижимого   имущества,   к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция: ____________________________________________________________

Предполагаемый  срок  размещения  рекламной конструкции (для собственника

недвижимого  имущества,  к которому присоединяется рекламная конструкция)

_________________________________________________________________________

Договор  (письменное  соглашение)  на  установку и эксплуатацию рекламной

конструкции N ___ от "___" ________ 20___ г. заключен на срок ________ до

"___" ________ 20___ г.

Приложение: _____________________________________________________________

                  (указываются документы прилагаемые к заявлению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С   порядком   установки  рекламной  конструкции  ознакомлен  и  обязуюсь

выполнять.

_________________________________________________________________________

                              (дата, подпись)