Приложение N 3. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Губкинского

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории города Губкинского,
аннулирование таких разрешений"

                                кому: Начальнику управлению архитектуры и

                                градостроительства Администрации города

                                _________________________________________

                                от кого: ________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                адрес: __________________________________

                                               (почтовый адрес)

                                _________________________________________

                              Уведомление

           об отказе от дальнейшего использования разрешения

           на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                    на территории города Губкинского

Заявитель _______________________________________________________________

Паспортные данные (для физических лиц) __________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Телефон _________________________ ИНН/КПП _______________________________

Адрес места расположения рекламной конструкции __________________________

_________________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции __________________________ Площадь ____________

Собственник  или  иной  законный  владелец земельного участка, здания или

иного   недвижимого   имущества,   к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Договор  (письменное  соглашение)  на установку  и эксплуатацию рекламной

конструкции N ___ от "___" _________ 20___ г. заключен на срок ______ лет

(года, месяцев) до "___" ___________ 20___ г.

Прошу Вас принять решение об аннулировании разрешения от "___" __________

20__ г. N ___ на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, выданное

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. физического лица - владельца рекламной конструкции)

ввиду ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается основание для аннулирования выданного разрешения на

             установку и эксплуатацию рекламной конструкции)

Дата ________________                          Подпись __________________