Приложение N 1. Образец заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций"

                          Образец заявления

       на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения

         на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

                              Кому: Главе муниципального образования

                                    Надымский район

                                    Л.Г. Дяченко

                              (1)от кого: _______________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              данные документа, удостоверяющего личность:

                              ___________________________________________

                                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                              ___________________________________________

                              адрес места жительства: ___________________

                              ___________________________________________

                              контактный телефон ________________________

                              Заявление(2)

                   о выдаче разрешения на установку и

                   эксплуатацию рекламной конструкции

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции

Тип конструкции: ________________________________________________________

Адрес места установки(3): _______________________________________________

Технологические характеристики рекламной конструкции: ___________________

_________________________________________________________________________

(высота, ширина информационного поля - м/ количество информационных полей

- шт./ суммарная площадь информационных полей рекламной конструкции - м2)

Сведения   о   собственнике    или   ином   законном   владельце  объекта

недвижимости(4): ________________________________________________________

Приложения(5): __________________________________________________________

Представитель заявителя, действующий на основании доверенности(6):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: ____________________

Подпись: ______________________________________/ расшифровка подписи

Согласие   на   обработку   персональных   данных   собственника  объекта

недвижимости(7)

(1)	Заполняется заявителями - физическими лицами
(2)	Заявление от юридических лиц оформляется на официальном бланке предприятия
(3)	Район, населенный пункт, улица, номер дома, здания (строения, сооружения). При размещении на земельном участке независимо от форм собственности, а также на зданиях и ином недвижимом имуществе, находящемся в государственной собственности, собственности Ямало-Ненецкого автономного округа, муниципальной собственности достаточно указать номер рекламной конструкции из перечня мест размещения рекламных конструкций. Перечень мест размещения рекламных конструкций утвержден схемой размещения рекламных конструкций на территории муниципального образования Надымский район
(4)	Фамилия, имя, отчество (при наличии). Данные юридического лица - правообладателя объекта недвижимости. Объект недвижимости - место монтажа рекламной конструкции: земельный участок, здание, строение, сооружение. Указание вида права, на котором объект недвижимости принадлежит его владельцу обязательно: собственность, аренда, хозяйственное ведение, оперативное управление, доверительное управление, иное вещное право
(5)	Перечень документов, переданных в Администрацию с целью получения муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"
(6)	Графа заполняется в случае обращения на получение муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции" представителем заявителя. Приложение доверенности от заявителя на имя представителя заявителя обязательно (оригинал)
(7)	Согласие на обработку персональных данных, если заявитель и собственник или другой законный владелец объекта недвижимости места установки (монтажа) рекламной конструкции являются не одним лицом