Приложение N 1. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 ноября 2017 г. N 1240-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления сертификатов
на возмещение затрат по оказанию услуг
по социальной реабилитации лицам,
потребляющим наркотические средства
и психотропные вещества
в немедицинских целях
(с изменениями от 16 июня, 15, 29 ноября 2017 г.)

                             Форма согласия

                                Согласие

       субъекта персональных данных на обработку персональных

                                 данных

     Я,_________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

паспорт _____________________________ выдан _____________________________

               (серия, номер)                    (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________,

адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________,

     в  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое  согласие государственному казенному

учреждению  Ямало-Ненецкого  автономного округа "Центр изучения Арктики",

расположенному   по  адресу:  629305,  Ямало-Ненецкий  автономный  округ,

г. Салехард,  ул. Республики,  д. 73,  департаменту по науке и инновациям

Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  расположенному  по адресу: 629008,

Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  г. Салехард, проспект Молодежи, д. 9,

департаменту    здравоохранения,    расположенному   по  адресу:  629305,

Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  г. Салехард,  ул. Республики,  д. 73,

комиссии  по  делам  несовершеннолетних  и защите их прав Ямало-Ненецкого

автономного  округа * (далее  -  Координационный  центр,  департамент  по

науке,        департамент     здравоохранения,    комиссия    по    делам

несовершеннолетних)    на    обработку,    распространение    (передачу),

использование,    блокирование,   систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  обезличивание, уничтожение персональных данных (фамилия, имя,

отчество,  пол, дата рождения и место рождения, адрес, паспортные данные,

гражданство,  семейное, социальное положение и другая информация) с целью

получения услуг по социальной реабилитации и оценки их эффективности.

     В  том числе я согласен(а) на предоставление сведений из медицинских

организаций,  подведомственных  департаменту  здравоохранения,  о случаях

выявления    фактов  потребления  наркотических  средств  и  психотропных

веществ,  включая медицинское наркологическое освидетельствование в адрес

департамента по науке и Координационного центра.

     Я  проинформирован(а),  что  Координационный  центр,  департамент по

науке,  департамент здравоохранения, комиссия по делам несовершеннолетних

гарантируют    обработку   моих  персональных  данных  в  соответствии  с

действующим        законодательством       Российской    Федерации    как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Срок,    в    течение    которого    действует   согласие:  согласие

предоставляется    на    период  прохождения  социальной  реабилитации  и

последующий  период в течение двух лет с момента окончания предоставления

услуг по социальной реабилитации.

     Я  уведомлен(а)  о  своем  праве  отозвать  согласие  путем подачи в

Координационный  центр,  и/или  департамент  по  науке, и/или департамент

здравоохранения,  и/или  комиссию по делам несовершеннолетних письменного

заявления.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности

в  области  защиты  персональных  данных  мне  разъяснены.  Кроме того, я

уведомлен(а),    что    Координационный   центр,  департамент  по  науке,

департамент  здравоохранения  имеют  право  предоставлять  информацию  по

запросу третьих лиц только в установленных законом случаях.

"____" _______________ 20 __ г. ________________/_______________________/

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

*- только для несовершеннолетних.