Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента городского хозяйства
Администрации муниципального образования
город Салехард по предоставлению
муниципальной услуги "Принятие документов,
а также выдача решений о переводе или
об отказе в переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого помещения
в жилое помещение"

                                       Начальнику Департамента

                                       городского хозяйства Администрации

                                       МО г. Салехард

                                       __________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                Заявление

                 о переводе жилого (нежилого) помещения

                      в нежилое (жилое) помещение

от ______________________________________________________________________

     (указывается собственник переводимого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

_________________________________________________________________________

       если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

              установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

      (адрес, паспорт, телефон; для юридического лица - реквизиты)

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                                     (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

Прошу  разрешить  перевод  жилого  (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

                              (ненужное зачеркнуть)

помещение  без  проведения  его  переустройства  и (или) перепланировки и

(или) иных  ремонтно-строительных работ (с проведением его переустройства

и  (или)  перепланировки  и  (или)  иных  ремонтно-строительных  работ  в

соответствии с представленным проектом)

                          (ненужное зачеркнуть)

Занимаемого на основании: _______________________________________________

                               (права собственности указать реквизиты

_________________________________________________________________________

        правоустанавливающего документа на переводимое помещение)

В целях использования помещения в качестве ______________________________

_________________________________________________________________________

            (функциональное назначение переводимого помещения

           Для торговых помещений - перечень реализуемых товаров)

Согласно прилагаемых документов перевод произвести:

Срок перевода с "___" ___________ 20 ___ г. по "___" ___________ 20___ г.

     Обязуюсь:  осуществить  перевод  в установленные сроки с соблюдением

всех  норм  и  если  требуется  перепланировка  переводимого помещения то

согласно проектной документации.

     В случае перевода жилого помещения в нежилое помещение:

     Сообщаю,  что  по  указанному  выше адресу никто не зарегистрирован,

лиц  отсутствующих,  но  сохранивших  право  пользования жилым помещением

нет, права несовершеннолетних детей не ущемлены.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) Правоустанавливающие документы: _____________________ на _____ листах;

2) в  случаи  необходимости  проект переустройства и (или) перепланировки

нежилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на ____

листах;

5) иные документы: ______________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов, банковские

                                       справки и др.)

на _______ листах.

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ______ 20__ г. ___________________ _________________________________

     (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 20__ г. ___________________ _________________________________

     (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 20__ г. ___________________ _________________________________

     (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

Документы предоставлены на приёме             "___" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления          N _________________________

Копию зарегистрированного заявления получил   "___" _____________ 20__ г.

                                               __________________________

 (подпись заявителя)

________________________________________       __________________________

  (должность, Ф.И.О. должностного лица,                 (подпись)

           принявшего заявление)