Приложение N 5. Анкета (информация об объекте социальной инфраструктуры)

Приложение N 5
к Порядку
реализации мероприятий по адаптации
жилых помещений, мест общего пользования
в домах, где проживают инвалиды,
приоритетных объектов социальной
инфраструктуры к потребностям
маломобильных групп населения

                                 Анкета

           (информация об объекте социальной инфраструктуры)

                      1. Общие сведения об объекте

1.1. Адрес объекта ______________________________________________________

1.2. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание __________________ этажей, _____________ кв. м;

- часть здания ____________ этажей (или на ______ этаже), ________ кв. м;

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет) ______________ кв. м;

1.3. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта _____.

1.4. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _______________,

капитального ____________________.

1.5. Название  учреждения  (организации, расположенной на объекте (полное

юридическое наименование, краткое наименование) ________________________.

1.6. Юридический адрес организации (учреждения) ________________________.

1.7. Основание для пользования объектом (оперативное  управление, аренда,

собственность) __________________________________________________________

1.8. Форма собственности (муниципальная) _______________________________.

1.9. Территориальная     принадлежность    (федеральная,    региональная,

муниципальная) __________________________________________________________

1.10. Вышестоящая организация (наименование) ___________________________.

1.11. Адрес вышестоящей организации ____________________________________.

          2. Характеристика деятельности организации на объекте

                       (по обслуживанию населения)

     2.1.  Сфера  деятельности  (здравоохранение, образование, социальная

защита,  физическая  культура  и  спорт,  культура,  связь  и информация,

транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое) _____

_________________________________________________________________________

     2.2. Виды оказываемых услуг ________________________________________

     2.3.  Форма  оказания услуг (на объекте, с длительным пребыванием, в

т.ч. проживанием, на дому, дистанционно).

     2.4.  Категории обслуживаемого населения по возрасту: дети, взрослые

трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории.

     2.5.  Категории  обслуживаемых  инвалидов: инвалиды, передвигающиеся

на    коляске,  инвалиды  с  нарушениями  опорно-двигательного  аппарата;

нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития.

     2.6.  Плановая  мощность:  посещаемость  (количество обслуживаемых в

день), вместимость, пропускная способность _____________________________.

     2.7.  Участие в исполнении индивидуальной программы реабилитации или

абилитации инвалида, ребенка-инвалида (да, нет).

                    3. Состояние доступности объекта

     3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом (да, нет): _

_________________________________________________________________________

     -  наличие  адаптированного  пассажирского транспорта к объекту (да,

нет): ___________________________________________________________________

     3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

     3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта ____________ м;

     3.2.2. время движения (пешком) _______________________________ мин.;

     3.2.3.  наличие  выделенного от проезжей части пешеходного пути (да,

нет): ___________________________________________________________________

     3.2.4.    перекрестки:  нерегулируемые,  регулируемые,  со  звуковой

сигнализацией, таймером; нет;

     3.2.5.  информация  на  пути  следования  к  объекту:  акустическая,

тактильная, визуальная; нет;

     3.2.6.  перепады  высоты  на  пути:  есть,  нет. Их обустройство для

инвалидов на коляске: да, нет.

     3.3.    Организация   доступности  объекта  для  инвалидов  -  форма

обслуживания:

N п/п	Категория инвалидов (вид нарушения деятельности)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*
1	2	3
1.	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды
2.	Передвигающиеся на креслах-колясках
3.	С нарушениями опорно-двигательного аппарата
4.	С нарушениями зрения
5.	С нарушениями слуха
6.	С нарушениями умственного развития

     *  Указывается  один  из  вариантов: "А" - доступность для инвалидов

любого  места обслуживания в общественном здании, любого места приложения

труда  (универсальная);  "Б"  -  выделение  на  уровне  входной  площадки

специальных  помещений,  зон  или блоков, приспособленных и оборудованных

для  инвалидов;  "ДУ"- обеспечена условная доступность: помощь сотрудника

организации    на   объекте  либо  услуги  предоставляются  на  дому  или

дистанционно; "ВНД" - временно недоступно: доступность не организована.

     3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон:

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов*
1	2	3
1.	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2.	Вход (входы) в здание
3.	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4.	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5.	Санитарно-гигиенические помещения
6.	Система информации и связи (на всех зонах)
7.	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)

     *  Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У)

-  доступно  полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В -

доступно  частично  всем;  ДЧ-И  (К,  О,  С,  Г,  У)  - доступно частично

избирательно  (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД -

временно недоступно.

     3.5.  Итоговое заключение о состоянии доступности объекта социальной

инфраструктуры: _________________________________________________________

                       4.  Управленческое  решение

     4.1.  Рекомендации   по  адаптации  основных  структурных  элементов

объекта:

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1	2	3
1.	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2.	Вход (входы) в здание
3.	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4.	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5.	Санитарно-гигиенические помещения
6.	Система информации на объекте (на всех зонах)
7.	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8.	Все зоны и участки

     * Указывается один из  вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт

(текущий,  капитальный); индивидуальное решение с техническими средствами

реабилитации;    технические    решения    невозможны    -    организация

альтернативной формы обслуживания.