Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации города Ноябрьска Ямало-Ненецкого автономного округа от 5 июля 2016 г. N П-524 "Об утверждении Порядка реализации мероприятий по адаптации жилых помещений, мест общего пользования в домах, где проживают инвалиды, приоритетных объектов социальной инфраструктуры к потребностям маломобильных групп населения" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок реализации мероприятий по адаптации жилых помещений, мест общего пользования в домах, где проживают инвалиды, приоритетных объектов социальной инфраструктуры к потребностям маломобильных групп населения
- Приложение N 3. Заявление на проведение мероприятий по адаптации жилого помещения
Приложение N 3. Заявление на проведение мероприятий по адаптации жилого помещения
Приложение N 3
к Порядку
реализации мероприятий по адаптации
жилых помещений, мест общего пользования
в домах, где проживают инвалиды,
приоритетных объектов социальной
инфраструктуры к потребностям
маломобильных групп населения
В управление социальной защиты населения
Администрации города Ноябрьска
Заявление
на проведение мероприятий по адаптации жилого помещения
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства _______________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства, телефон)
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
2. Сведения о законном представителе гражданина:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
|
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
|
||
|
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
3. Прошу провести следующие мероприятия по адаптации жилого помещения:
|
Перечень структурных единиц жилого помещения инвалида |
Необходимые виды работ |
Подпись заявителя (законного представителя) |
|
Входная группа |
|
|
|
Прихожая |
|
|
|
Ванная |
|
|
|
Туалет |
|
|
|
Жилые комнаты |
|
|
|
Кухня |
|
|
|
Иное |
|
|
4. Вид собственности, площадь жилого помещения: _________________________
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
|
1. |
|
2. |
|
3. |
|
4- |
|
Иные документы по желанию заявителя |
|
5. |
|
6. |
|
7. |
|
8. |
_________________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|