Приложение N 4. Акт осмотра жилого помещения

Приложение N 4
к порядку
реализации мероприятий
по адаптации к потребностям
инвалида внутриквартирного пространства
и мест общего пользования в домах,
где проживают инвалиды

                                АКТ

                   осмотра жилого помещения

Мы, комиссия, в составе:

N п/п	Ф.И.О. членов комиссии	Занимаемая должность

составили настоящий акт об осмотре жилого помещения в квартире

инвалида _______________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. инвалида)

расположенной по адресу ________________________________________________,

                          (указывается адрес расположения квартиры)

вид собственности жилья - ______________________________________________,

                                  документ, удостоверяющий права

________________________________________________________________________.

                   на квартиру, и его реквизиты

     При  осмотре  установлена  и  согласована  необходимость  проведения

следующих видов работ по адаптации в квартире инвалида:

Перечень структурных единиц квартиры инвалида	Площадь (м2)	Необходимые виды работ исходя из регионального перечня	Подпись заявителя (законного представителя)
Входная группа
Прихожая
Ванная
Туалет
Жилые комнаты

Дата составления акта "___" _____________ 20____ года

          Подпись членов комиссии:   Расшифровка подписи:

     ____________________________    __________________________

                                            (Ф.И.О.)

     ____________________________    __________________________

                                            (Ф.И.О.)

     ____________________________    __________________________

                                            (Ф.И.О.)

     ____________________________    __________________________

                                            (Ф.И.О.)