Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к порядку
реализации мероприятий
по адаптации к потребностям
инвалида внутриквартирного пространства
и мест общего пользования в домах,
где проживают инвалиды
Департамент по труду и социальной защите населения
Администрации муниципального образования город Салехард
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении мероприятий по адаптации
внутриквартирного пространства и мест общего пользования
в домах, где проживают инвалиды
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства
_________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
3. Сведения о законном представителе инвалида:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
||
Кем выдан |
|
||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
4. Прошу оказать следующие услуги по адаптации мест общего пользования
в домах, где проживают инвалиды _________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Прошу оказать следующие услуги по адаптации внутриквартирного
пространства в квартире ________________________________________________,
(Ф.И.О. инвалида)
расположенной по адресу _________________________________________________
(указывается адрес расположения квартиры):
Перечень структурных единиц квартиры инвалида |
Необходимые виды работ исходя из регионального перечня |
Подпись заявителя (законного представителя) |
Входная группа |
|
|
Прихожая |
|
|
Ванная |
|
|
Туалет |
|
|
Жилые комнаты |
|
|
Вид собственности жилья, площадь квартиры: _____________________________.
6. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта |
2. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации |
3. Протокол собрания собственников помещений многоквартирного дома |
4. Копия документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение (в случае если инвалид является собственником жилого помещения) |
5. Согласие собственника жилого помещения на проведение работ по адаптации внутриквартирного пространства (в случае если инвалид является собственником жилого помещения) |
Иные документы по желанию заявителя |
6. |
7. |
_________________________
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.